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中医水平上不去是你不会看医案下 [复制链接]

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让中医成为一种生活方式。青竹中医

第篇,医路漫漫青竹相伴。

文|苏木

来源|青竹医社

导读

上周我们学习了刘鸣老师《医案学习漫谈》的上篇,今天让我们一起来学习下篇吧~

医案学习漫谈

文/刘鸣

十二、学习前贤的思维方式

“盖《伤寒》一书,之所以称经典,为中医者,学必研《伤寒》;疗疾病者,治必遵《伤寒》,绝非偶然。临床所用,伤寒方固然效佳,但仅用一方一法,并非仲圣之意。清代陈修园所著《医学三字经》谓:‘……越汉季,有南阳,六经辨,圣道彰,伤寒著,金匮藏,垂方法,立津梁’。仲景之意,是传授辨证思维方式,(用以)统治更多疾病。仅用一方一法,统治经文所载之(疾病)患者,失之浅矣”。同样道理,我们学习中医,包括学习医案,最主要的是学习前贤的思维方式、方法,并不是非要照搬前人的方剂。

兹举刘渡舟先生医案一则以证:

热极似寒:患者常觉有一股寒气从少腹向上冲逆(括号内为余所加,拙著《宋爱人医案诠注》即采用此种方式,下同。状似奔豚病,首先想到的是桂枝加桂汤)或向四肢滚滚流动(又似肝气窜),所到之处,寒冷麻木不堪忍耐(似寒,还应想到瘀、痰阻滞经脉)。虽在炎暑烈日之下,也必须穿棉裤棉鞋才觉舒服(我也想到用温热之药)曾用附子一次量达30克也毫无反应(此时思维是①药不对证。②用量小,病势重)。

其人身材高大,双目炯炯有神(见此非阴寒之证),大便常,小便黄短(须询其饮水多少,饮水少而口不渴尿黄者,或为寒;口渴多饮尿黄者,热之确也)口苦恶心,胃脘作胀。舌苔白腻,六脉弦数有力(绝非寒证,曾用30g附子无效更可证明非寒非阳虚)四诊合参诊为肝胆气郁,郁极化火(火性炎上,秦伯未先生认为:热而有冲逆症状者为火)火极似水反见寒象,用柴芩温胆汤(苔白腻,口苦恶心为着眼点)加当归,白芍,全蝎,青黛,滑石,龙胆草,栀子,青皮,九剂后诸症均缓,后用四逆散调治。

十三、学习前人用药经验

在前面所说,多是前贤辨证的经验,今天换个方式。

学习前人的医案,还可以学习其用药的独特经验,挖掘某些特效方剂。例如《王孟英医案》“张与之母久患痰嗽碍卧(此六字宜细品),素不投补药。孟英偶持其脉曰:‘非补不可’,予大剂熟地药(当然还可能有其他药)一饮而睡。孟英因论曰:脉细痰咸(着眼)阴虚水泛,非此不为功。从前服之增病者,想必杂以参术之助气。”脉细痰咸,咳喘不卧,为其用熟地的标准,这里不仅是熟地,我们可引伸扩大为包含熟地的一切方剂,我治痰咸进一步扩大为“无外邪而脉细,苔薄,少,二尺脉无力或二尺不等,痰,咽咸者,俱可用陈士铎定沸汤或张景岳金水六君煎。区别是前方用于咳而痰少者,后方用于咳而痰多者,无论痰多痰少,其咸而脉细苔不厚腻为必有之证”。

答医友疑问:

好好:久患痰嗽碍卧,第一字是“久”,病久说明二个问题①不是新感,久病多虚。感冒之类初期不宜用熟地,恐滋腻敛邪。②久病必然已用多法,案未“必杂以参术……”,说明病属虚而非邪。补气增疾治疗失败,不可再用此类药或可反其道而用之,补气增疾,补血养阴是否可行?痰嗽碍卧,想必痰极多而卧更重,由此可想到咳逆倚息不得卧,喉中水鸡声,该用小青龙、射干麻黄汤之类经方。后边画龙点睛提到“脉细痰咸”,告诫绝不可用小青龙之类,虑其下拔肾根,用之堪虑,含鉴别诊断之意。

明贤老师:李时珍案载《宋元明清名医类案》正编李时珍医案虚损门。案中未述所犯何戒,即使所犯为房劳亦未按阴阳易用烧裈散治。其证缘于感冒咳嗽,肤如火燎,每日吐痰碗许,烦渴,六脉微洪是热在气分而非营分阴分(大概类似于现代西医所称之肺炎吧)以其不在营、阴,故不用生地,丹皮,元参,银柴胡虽为清骨蒸,退潮热佳品,但痰多,肤热总嫌隔靴掻痒。

如果借用“深得人心”的消炎理论,银柴胡恐难担此重任。桑皮,地骨皮(泻白散)虽可泻肺清热(此热并不一定是发烧体温增高)据证当为西医肺炎发热,欲治此证,非黄芩难担此重任,这也是《伤寒》治热(包括发烧)用黄芩配柴胡而不用桑皮,地骨皮的原因。

济南已故中医施可钦治发热的加减柴黄汤,用银翘散加柴黄退热而不是银翘散加二皮退热。不知尊意如何,候正。

第二例,《古今医案按》李时珍医案:“李时珍自记年二十时,因感冒,咳嗽既久,且犯戒,遂病骨蒸发热,肤如火燎(着眼)每日吐痰碗许,暑月烦渴,寝食几废,六脉微洪,遍服柴胡,麦冬,荊沥诸药,月余益剧,其父偶思李东垣治肺热如火燎,烦躁引饮而昼盛者,气分热也(要点)宜一味黄芩汤,以泻肺经气分之火。乃按方用片芩一两(30g)水煎顿服,次日身热尽退,而痰嗽皆愈。

第三例《王孟英医案》:陈某患嗽,嗽则先吐稀痰,次则黄浓甜浊之痰(与临床常见者不同处,不要轻易放过,通常咳痰为先浓稠后变稀)继之以深红带紫之血,仍能安谷,别无所苦,多药不愈。孟英切其脉缓大而右关较甚,乃劳倦伤阳而兼湿热蕴积也。(伤阳则痰稀,湿热则黄浓,右关大则痰甜浊,热动血则血深红带紫)予沙参,生薏苡,木瓜,茯苓,竹茹,桑叶,枇杷叶,生扁豆,苇茎,花粉为剂,呑松石猪肚丸而愈”。

此案症状类似支气管扩张咯血。用方为千金苇茎汤加减。而所用猪肚丸原为治遗精之方,今移治痰嗽咯血,值得学习,验证。类似例子还有黄古潭瓜蒌红花甘草方治带状疱疹,限于篇幅,从略。

十四、谈谈不易理解的医案

以往所谈医案尚易理解,今天选择一个不易理解的医案,应该怎样学习、分析此类医案,给大家汇报我的学习体会。

上海何时希先生在《近代医林轶事》一书中有篇短文,原文如下:

唐天如为梁启超保全一肾:梁启超字任公,是光绪戊戍(年)政变的保守党一员大将。他曾患溺血二年余,医院治之,各国名医十余人云集会诊,佥以为左肾已坏,须手术乃可,遂割去左肾一枚,虽稍见平复,而痛苦几死(可知当时麻醉术尚未完善)。

半年后复发,更甚于前,此时梁任公在北戴河养疴,医院,而前次手术之痛楚,心有余悸,实是不敢请教西医外科,忽想起上次未手术之前,曾邀老友长辛店名医唐天如诊治,未见来,乃又去电邀之。唐至,诊之曰:分泌之职司于胆经,今脉象左关涩,左尺弱,左寸浮大,以心虚不能收摄,而今胆失其分泌之能也。处方十味:阿胶、泽泻、当归、白茅根、小茴香、肉桂、苦楝子、焦黃连、浮小麦、黑蒲黄。一剂而病去其半,两剂而全愈,闻者无不奇之。任公为一肾之被割,呼冤不置。……

先说脉证:任公病溺血,通常多考虑为泌尿系统疾患。今脉见左寸浮大,显然为心病,浮大是阴亏阳亢之象。左寸浮大超过了关脉(正常脉象按大小排列应是关l寸2尺3)左寸者,心之部也,浮主表,主上,又为阳(气)亢,阴血不足(或阳不与阴平衡之象)既是溺血,多为后者而非表证,心主血脉,血汗同源,血得热则行,得寒则疑,溺血左寸浮大,脉证合参,阴亏火旺,迫血妄行,证据显然。

浮大为阳气有余之象,“气有余便是火”,心与小肠相表里,小肠与膀胱为同名经,经脉流注相衔接,膀胱与肾相表里,心主火,肾主水,二者为既济之脏,心火亢盛,必依次相传而迫血妄行,故溺血之症作矣。

左关涩者,涩为伤精亡血,又主瘀,火旺则伤精耗血,精血伤则火更旺,火旺复煎熬阴血而致瘀,故脉涩又为热瘀之兆,肝胆相表里,心、胆气化相通,胆与三焦为同名经,流注仍然相接,“三焦者,决渎之官,水道出焉”。肾与三焦气化相通,一司水液一为水道,故亦见溺血。

左尺弱者,肾阴,膀胱之伤也,左尺弱左寸浮大,水火二脏,失其既济之象也。综合以上脉象,结合见症,当属心火亢旺,肾阴不足,水火未济之证。

再说用药:水火未济,法当“泻南补北”。唐氏所用源于成方又非成方原方(伤寒黄连阿胶汤)药物重组,自出机杼。才思敏捷,技高一筹。

首先,以黄连、苦楝子清泻心、小肠、胆火。以浮小麦收敛心气心火,使不下移迫血而为君。考小麦播于秋、蛰于冬、长于春、至夏而枯,得秋冬之精而敛夏气(心气)。左关涩者,肝血胆汁已耗,精涩致瘀,以当归、阿胶润之、濡之、行之,则已耗之血得充,精血既足,肝气自敛而有所依。

胆汁得充,三焦水道自濡而畅行。左尺弱者以阿胶补之,考阿胶色黑,入肾,为血肉有情之品,以阿井水制,禀少阴阴水之精气,补肾水之亏而擅止血,茅根、泽泻、黑蒲黄利水、止血、通窍而呈治标之能。小茴香、肉桂温以反佐,制约寒凉之味,以防血滞太骤而留瘀。

李小:女,55岁,尿不尽,尿后小腹痛己经数月,带黄稠阴痒大便二日一行,苔黄厚腻左脉细右脉大,请老师指点辨症与施治。

刘主任:此症最好先做B超检查,排除占位变,如已开方试试看吧,如不效我意按肺胃湿热熏蒸膀胱治,可用导赤承气加桔梗、茅根、川牛膝、桑皮、瓜蒌等。诊脉仅知右大还有不足:正常脉象关大,寸次之,尺最小为常,你左右同诊看看何处最大,按舌象最大处应为病位。

《伤寒》有小便已,阴痛。曹颖甫认为是阳明燥热薫蒸膀胱,此说可以借鉴,如此应为肺胃之病,猪苓汤利尿有余,清热不足。导赤承气汤为吴鞠通验方,载《温病条辨》。由赤芍,细生地,生大黄,黄连,黄柏,芒硝组成,具攻下热结,清泄膀胱之功。

虽有左尺坚牢,实不可拘。该方用连,柏清热燥湿,(黄腻苔,黄带,阴痒颇宜)。夫带下俱是湿证,黄带者湿热也,以二味清热燥湿,阴痒者,湿热生虫也。以二味清热燥湿,则虫无生存环境,不治而自消。硝,黄通便,本有二日一便,通之可降火(现代研究表明通大便、降低尿素氮,防止肾衰,且苔黄,仲圣早有明言:舌黄未下者,下之黄自去)以生地甘苦寒清热救津,生地且可顾护左脉细之阴分虚。

赤芍(古代只有赤芍,没有白芍,故本经谓芍药。本经谓:主邪气腹痛,……利小便。本证有腹痛小便不尽感,以此利尿止痛)因尿不尽感而加桔梗,提壸揭盖之意也。茅根利尿生津,川膝引诸药下行,瓜蒌、桑皮清肺润肠,通便利水(肺与膀胱气化相通)。

从李小发的脉诊情况看,亦是右寸关大,故我说肺胃湿热熏蒸膀胱(正在我意料之中),故用此方。苔黄燥者宜甘咸寒,苔黄腻者宜苦寒,湿热在上焦者微苦寒合芳化,在中焦者苦温苦寒同用,在下焦者苦咸寒并施。

十五、参与式医案学习法

学问学问,既要学更要问。以往所谈,多属跟进式,在有一定基础后,可以采取另一种方式学习医案:“参与式”。兹以《宋爱人医案》为例说明(愚著《宋爱人医案诠注》即是此形式,全书16万字,今择短者举例且只选初诊。括号内即是愚之思路)

营虚血热经来如崩:

“舌嫩红,苔薄黄,裂纹满布,脉细数”(嫩为虚象,红为热征。薄者不兼湿浊,其邪为浅,黄为热。裂纹:曹炳章《彩图辨舌指南》谓:平人舌上无纹也。有纹者,血虚也。脉细阴伤,细数阴血不足,热邪未清。综上脉舌,为营已伤而热犹存)

“经来量多”(量多不外气虚,血热。前者血色淡而质稀,后者血色深而质稠)“腹痛腹胀,且有紫块”(气机郁滞化热,煎熬营血致瘀)“拖延时日,体倦口渴”(体倦者失血则耗气,口渴者营血耗而失濡,唯非实热,故渴不多饮)“平时带下颇多。病在奇经,伤在血分”(四诊合参,病因病位已明,故诊为)“证属血热瘀滯,法当养血清营,行气调经”。(考虑治法:急则治其标,塞流之后才是澄源,复旧)

生地,归身,赤白芍,川芎(养血清热。但川芎养血之功不足,活血之力太过,不宜多用。原案只用一钱五分,小于5g,生地四钱八分,归,二芍各三钱)苏梗,香附(行气)桃仁(化瘀),乌贼骨,茜草根(化瘀止血,此是内经四乌贼骨一虑茹法),黄芩(清热止血,或师仲景‘心气不定,吐血衄血者,大黄黄连泻心汤主之或宗王海藏四物加黄芩法,《医宗金鉴》亦有类似方法’。唯大黄趋下,热在营阴,故不用大黄黄连,只取黄芩一味足矣)

二天后再诊,诸症减,师上法续进。

愚治血崩常用二方:

1.黄芪,女贞子,旱莲草,茜草,仙鹤草,地榆,山茱萸,寸冬,升麻,柴胡,煅龙、牡,甘草。即加减固冲汤

2.桑叶,三七粉,当归,黄芪加味。即傅青主加减当归补血汤。

此证大黄一类沉降药不宜用。

十六、参与式医案学习法举例

上次介绍的参与式医案学习法,是在学习的过程中,参与其中分析,如同与名医同诊,将名医的辨证思维过程和自己的分析融为一体,可使自己能迅速提高的一种方法。

再举一例《吴安庆医案》:

周女。丧明之痛,痛彻心肝,肝郁气滞(失子谓之丧明。女性失子,其情悲哀,非一时可以解脫,必影响脏腑气机,闻其经历,联想如此,或为致病之因。悲为肺志,久而伤肺,金能克木,肝气多郁而不升)中脘胀闷(多是胃病,六腑以通为用,不通则水谷停而为胀,将病人经历与症状相联系。

在中医基础脏象中我们学过:木能克土:一为调节情志,二为促进消化吸収排泄,患者情志抑郁悲哀,属木不能疏土,必然妨碍消化功能,肝为本,胃是标)头目昏掉(诸风掉眩皆属于肝。肝有余可致眩掉,肝不足同样可以致眩掉,此谓逆向思维,当以左关脉有力无力别之。实则潜降泄之,虚则舒郁升之)。

欲吐不得(吐多属胃气上逆,实者有之,虚者亦应有之。伤寒小柴胡证有喜呕,谁喜呕呢?因为呕则木畅而反舒故喜,欲呕不得是木不条达,枢机不利的表现,故用柴胡条达肝气并用参草以助之。此患者‘欲吐不得’,想必是因丧子而悲,悲忧伤肺,肺伤肃降太过而抑肝,肝郁不达,土失通降和顺所致)。

宜疏肝达郁法(此时可检验自己的思路与名医是否一致)。

用药:软柴胡,紫苏叶,姜半夏,炒枳壳,炒白芍,制香附,青、陈皮,广郁金,全当归,合欢花,炙甘草。(此为四逆散加味,颇合病情。我们学习时,事先可以先将方药用纸掩盖,自拟一方,然后与之对照)此方以柴,青,附,苏,郁(均小量)疏肝达郁。半,陈,枳和胃理气降浊。以归,芍,草柔肝缓急。愚意再加麦芽砂仁。

治疗胃病如上症者,我常用:

柴胡5,枳壳10一20,白芍10,炙甘草5,木香5,砂仁10,莪朮10(便溏加白术)乌药10,苏梗10,元胡10(便难加槟榔)。

十七、关于少阴三急下

昨天祥玉咨询少阴三急下,这确实是读《伤寒论》的一道坎,今择有关医案介绍如下:

《汇聚单方》载:余治一少年腹痛,目不见人(似目中不了了,晴不和),阴茎缩入(必痛。故)喊声彻天(又非阴证)医方灸脐,愈痛(用热而剧,虽有腹痛阴缩,可知非阴寒之证)欲得附子理中汤(前医仍认做阴证。一逆尚引日,再逆促命期)。

余偶过其门,诸亲友邀入,余曰:非阴证也。主人曰:晚于他处有失,已审待儿矣。余曰:阴证,声低小,只呻吟耳,今高厉有力,非也。(独处藏奸)脉之,伏而数且弦(伏脉为阴,无起伏,轻取不见),肝为甚,外肾为筋之会,肝主筋,肝火盛也。肝脉绕阴茎,肝开窍于目,故目不明,用承气汤,一服立止。

《夲草纲目序例》载:有妇,病吐逆,大小便不通,烦乱,四肢冷,渐无脉(似少阴),凡一日半,与大承气汤二剂,至亱半,大便渐通,脉渐生,翌日,乃安。(此段说明一个要点,状似阴证,须问二便。阴证,二便通利。便秘者,或阳气内阻而外似阴证,不可不慎)

闫云科《经方躬行录》对少阴三急下有一绝佳描述,录之于下:

少阴病乃虚寒性病证,何以用本方急下?依余拙见,冠"少阴病"三字者,因其状类少阴病也,如脉微细,但欲寐,或昏睡不醒,四肢或全身冰冷,自利清水等。若细加审辨则非也。

脉微细,或六脉皆无,然趺阳脉大而有力;肢虽冷,胸腹却灼热烙手,且腹胀拒按;虽下利清水,然有舌苔干燥如错(应为‘锉’)气喷如火,口燥咽干等津液将竭症状。属重证险证,切不可被表面症状所惑而予以回阳救厥。须知,厥益深热愈深,如无大热,绝不会出现阳极似阴之症。故须急下之,不必问燥屎有无。

十八、病案分析

《宋爱人医案》之肝旺倒经,原文如下:

陈某女一诊二月十九日

平素性躁善怒(同前,括号内为余所加,紧跟宋老思路,参与其辨治过程。此为体质,病史。想必肝火气逆已伏于患病之先)时有头胀昏重,面赤升火(气血上逆多于下降常见头胀,气有余便是火,结合体质,病史,似为肝火上冲。这是初步分析诊断,最后确诊还要进一步深入了解症状做分析)。

按月倒经从口鼻而出(病名倒经。傳青主女科有顺经汤,余著《傅氏女科三字经》谓‘经未行,忽腹痛,伴吐血,肝不应。肝宜顺,顺则安,逆则吐,痛不堪。’此条下注曰:经前腹痛吐血者,证必见经阻而吐衄。盖经不下行势必逆上,故下则腹中痛,上则见吐衄,究其病因,实源于肝气上逆,逆则有升无降,升太过者血自上溢,降不及者经自阻而腹痛。

法宜养肝体、制肝用。辨证时,随辨随诊,同时要将自已掌握的知识‘挤’出来)。脉细弦(细者阴伤,弦者肝旺)舌苔薄黄(热象)。此由肝用偏旺(辛热禁用,即使柴胡亦属不宜),气火上逆(有苦寒直折,养阴敛阳等法。脉见细,苔薄黄宜选后者,苦寒燥湿伤阴)经血不循冲任之脉。

治当清肝热,降气火(缪仲醇治血证有三法:宜和血不宜止血;宜养肝不宜伐肝;宜降气不宜降火。应该借鉴)使经血归冲任(导龙入海,避免寒凉太过留瘀为患)然尤宜静养调气为要(免动肝火)。

生地黄,醋当归,炒白芍,黑山栀,粉丹皮,淡黄芩,石决明,降香,怀牛夕,丹参(二诊略,方似初诊)

先师党黙之(~)治鼻衄常用:

生地,丹皮,白芍,黄芩,白茅根,当归,大黄(少许)与此相似,不限男女老幼皆效。

作者介绍:

刘鸣,男,61岁,医院中医科主任,副主任中医师,山东省中医药师承教育导师,副教授,山东省中医药确有专长人员考核评审专家。曾师从多位老中医,毕业于山东中医学院,涉猎广泛,著有《三清轩医书四种》(课徒稿),在《中医文献杂志》,《中国针灸》等发表论文多篇。

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