『推荐理由』这是一例出色的教学病例。左主干分叉病变的优化治疗是改善远期预后的重要保证。PCI策略包括：1.IVUS评估制定策略，FFR确定血运重建指征；2.简单化的支架术式，尽可能避免复杂的操作步骤；3.合适长度的支架、充分的扩张、避免支架贴壁不良及支架覆盖不全。该病例通过心电图、冠脉造影确定罪犯血管；采用IVUS评价分叉部位的病变特点确定支架策略和器械选择；使用FFR明确边支干预指征。除了上述操作策略外，术者还根据基因检测优化抗血小板药物方案，因为一旦发生药物抵抗导致的支架内血栓往往是致命的。在作用稳定、起效快、抵抗率低、改善心血管预后等方面，替格瑞洛有显著的优势。病史资料（女，30岁，60Kg）
就诊时间：年6月。
患者主诉：因“间断胸痛3月，加重半月”入院。
现病史：3月来快步行走10米或爬一层楼时出现胸前区钝痛，向两肩背放射，休息3~5分钟可自行缓解。近半月快步行走3~5米时即可诱发胸前区钝痛，向两肩背放散，休息5~10分钟可自行缓解或舌下含服硝酸甘油片5mg2~3分钟缓解。症状发作与活动明确相关，静息状态下亦有发作，每日发作5~8次，症状发作的诱因、性质、持续时间及缓解方式同前。未正规诊治，为进一步诊治入院治疗。
危险因素：高血压病史10年（携带家系内致病位点：Rs）、高脂血症2年。
既往史：既往高血压病史10年，血压最高/mmHg。
个人史：否认吸烟、饮酒病史。
体格检查：体温36.0℃，脉搏76次／分，呼吸18次／分，血压/78mmHg。神志清楚，查体合作。肝颈静脉回流征（-），双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心尖搏动位于左侧锁骨中线外1cm，心率76次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。周围血管症（-），光过敏（-），雷诺现象（-），口腔黏膜及生殖器溃疡（-）针刺反应（-）。
辅助检查：
心电图：窦性心律，Ⅰ、aVL、V1-V6、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1~0.2mV、T波倒置，aVR导联ST段抬高0.05mV。
心脏彩超：左房、左室大、各室壁静息情况下未见明显节段性室壁运动异常。各瓣膜形态及运动未见异常。
动脉彩超：双上肢、锁骨下、颈动脉、椎动脉、双侧髂总、髂外、股总、股深、股浅动脉B超提示管腔结构清晰，内膜光滑，未见明显增厚，管腔未见狭窄或扩张。
血管核磁诊断报告：胸主动脉、腹主动脉核磁未见管腔异常扩张或缩窄。
基因检测：CYP2C19酶为慢代谢型，PON1为野生纯合型，ABCB1为野生纯合型，肠道吸收正常。建议首选替格瑞洛抗血小板治疗。
初步诊断
诊断依据：3月来明确活动诱发胸痛，休息3~5分钟自行缓解，近半月诱发胸痛的活动量下降，且静息情况下亦有发作，发作频率较前增加。且发作时ECG可见窦性心律，Ⅰ、aVL、V1-V6、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1-0.2mV、T波倒置，aVR导联ST段抬高0.05mV。通过全身大中动脉筛查，除外多发性大动脉炎冠脉开口受累可能，此类自身免疫疾病患者对介入治疗反应差，多在支架植入3-6月发生再狭窄。
病症：1、冠心病、不稳定型心绞痛（中危）；2、高血压病（3级，极高危）；3、高脂血症。
危险评估：TIMI评分中危。
给药情况：1)）阿司匹林mg负荷剂量；2）替格瑞洛mg负荷剂量；3）依诺肝素60mgihBid；4）缬沙坦80mgpoqd；5）地尔硫卓缓释胶囊90mgpoBid；6）阿托伐他汀20mgpoqn；7）单硝酸异山梨酯片20mgpoBid。
选用替格瑞洛理由：患者为ACS患者，TIMI评分中危，症状发作时ECG高度提示为主干病变，需要更积极的抗血小板治疗。
冠脉造影
造影时间：入院当天。
造影前用药：造影前给予肝素0单位。
造影结果（一）：LM末端狭窄70%，累及LAD、LCX开口，LAD开口及近段狭窄90%，LCX开口狭窄50%。
造影结果（二）：右冠开口斑块，PDA开口狭窄80%。
造影结论及应对策略：由于冠脉造影提示LM分叉病变为本次罪犯血管，考虑目前患者胸痛症状频繁+症状发作时ECG动态演变提示缺血证据明确，由于FFR评价LM分叉病变存在一定局限，故首选IVUS指导LM治疗。择期处理PDA开口狭窄。
手术过程
手术时间：入院当天。
术中用药：术中追加肝素单位。
手术过程（一）：送入7FJL4.0指引导管置LM开口，送入BMW导丝置于LAD远端，ATW导丝置于LCX远端，患者诉胸痛，造影示LAD血流减慢至TIMI2级，ECG示V1~V6、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1~0.2mV，aVR导联ST段抬高0.05mV。使用AVI2.5×14mm球囊以6atm×8sec，8atm×8s扩张LM末端至LAD开口，造影示LAD血流恢复，患者胸痛症状较前减轻。
手术过程（二）：使用IVUS评价LM、POC、LAD开口、LCX开口管腔最小面积，考虑LCX开口斑块负荷小，选用Crossover技术，选用支架长度为20mm，管腔直径3.5mm。
手术过程（三）：于LM中段至LAD近段植入PromusPREMIER3.5×20mm支架（14atm×8s）一枚，造影示支架植入后LCX开口受累。
手术过程（四）：支架植入后再次使用IVUS评价LM－LAD支架MSA，怀疑LCX开口出现隆嵴移位。
手术过程（五）：使用Empira4.0×15mm球囊（14atm×8s，16atm×8s）扩张支架内，使用IVUS评价后扩张后支架膨胀情况，测定LCXFFR=0.93。
手术总结：
术前病变部位造影图。
术后病变部位造影图。
术前术后对比，LM－LAD狭窄解除，LCX开口出现嵴移位，但FFR测定提示功能未受累。
病例总结
病例特点及应对策略：
1）左主干本身长度、血管重构掩盖弥散动脉粥样硬化斑块、缺乏参考血管，导管与冠脉开口的相对位置和对比剂流速都可影响对左主干病变的评估，导致单纯冠脉造影显示的冠状动脉狭窄程度、真实斑块负荷程度及相应的生理功能三者之间不匹配。因此，血流储备分数（fractionalflowreserve，FFR）和血管内超声（intravascularultrasound，IVUS）等功能影像学技术对左主干病变的评价及介入治疗策略的选择尤为重要，有助于改善短期手术效果和临床预后。
2）该患者的LM病变类型容易导致FFR测量误差，且术中导引导管到位后出现开口嵌顿，压力下降，患者有胸痛主诉，缺血证据明确，故首选IVUS评价LM分叉病变。
3）研究证实，单支架技术较双支架技术处理左主干分叉病变2年再狭窄率更低（6.5%vs.25.4%）。Kang等研究提示，采用Crossover技术处理的左主干病变患者术前LCX开口MLA＜3.7mm2是支架植入术后FFR＜0.8的预测因素（敏感性％，特异性71％），术前LCX开口斑块负荷＞56％也是FFR＜0.8的预测因素。由于使用IVUS评价该患者病变发现斑块主要由LM末端延续至LAD，LCX开口斑块负荷50%，MLA8mm2，因此我们采用单支架跨越LCX（Crossover）技术。
4）且对于左主干病变PCI技术，支架充分膨胀是预防支架内再狭窄和不良临床事件的最重要因素。Park等研究表明预测支架内再狭窄IVUS测定的最小支架面积（MSA）标准为LCX开口5.0mm2、LAD开口6.3mm2、多边形融合部（POC）7.2mm2和左主干8.2mm2。该患者植入支架后根据IVUS结果给予充分后扩张，保证支架充分扩张，改善预后。
5）左主干Crossover后造影提示LCX开口发生几何形态改变，怀疑与隆嵴移位（CarinaShift）、MLA降低、外弹力膜偏心性增加及LAD和LCX间形成隆突角有关，而非斑块移位。由于研究提示，主干跨LCXCrossover术后LCX开口MLA与FFR没有相关性，故我们采用FFR测定LCX开口功能决定是否进一步干预。
此病例需要更积极抗血小板治疗的理由：1）由于该患者入院前反复胸痛发作，且发作时ECG高度提示主干病变，故入院后6小时行PCI，病情急，入院前仅服用阿司匹林单联抗血小板治疗。2）为LM病变，手术操作复杂，血栓风险高，死亡风险高，需要强效致抑制血小板聚集。3）且基因检测提示CYP2C19酶为慢代谢型，PON1为野生纯合型，ABCB1为野生纯合型，肠道吸收正常。首选替格瑞洛抗血小板治疗。4）欧洲心肌血运重建指南指出对于中高危缺血风险且无禁忌证的患者使用替格瑞洛（mg负荷剂量，90mgbid维持）抗血小板治疗。美国心脏病学会和美国心脏协会（AHA/ACC）非ST段抬高的急性冠脉综合征（NSTE-ACS）指南同样指出，无论早期侵入治疗还是缺血指导策略治疗，均优选替格瑞洛进行抗血小板治疗。综述所述，根据患者本身病情及PCI策略和基因药代动力学的考量，基于指南推荐，使用阿司匹林联合替格瑞洛双联抗血小板治疗。
PCI术后及随访
术后给药情况：1）阿司匹林mgpoqd；2）替格瑞洛90mgpoBid；3）缬沙坦80mgpoqd；4）美托洛尔缓释片95mgpoqd；5）阿托伐他汀20mgpoqn；6）单硝酸异山梨酯片20mgpoBid。
出院心电图：
术后随访：随访至今患者无胸痛、胸闷症状再发，12个月后复查超声心动图，EF60％，LVDd52mm，各室壁静息情况下未见明显节段性室壁运动异常。各瓣膜形态及运动未见异常。
医师介绍
任燕龙，医学硕士，首都医科医院心内科医师，医院重症监护病房主任刘文娴教授，长期从事急、危重症及复杂疑难心血管病的诊断和治疗。接受冠脉介入及腔内功能影像技术的长期训练，能够熟练完成冠脉介入、FFR、IVUS、IABP、Swan-Ganz导管、NIV等相关操作。研究方向为冠心病复杂病变的介入治疗，自身免疫疾病心血管重塑、家族遗传性心脏病。近3年来以第一作者发表SCI3篇，作为主要研究者参与1项国家自然科学基金项目，参编《冠心病合理用药指南》、《心脏危重症处理原则和案例分析第2辑》等心内科专著。
