冠心病自发性心绞痛伴劳力性心肌缺血冠 [复制链接]

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综检诊断RevisedDiagnosis

1.冠心病自发性心绞痛伴劳力性心肌缺血

外院冠脉CTA及造影三支血管病变2.高血压病1级3.2型糖尿病4.心超主动脉瓣局部纤维化心电图I度房室阻滞5.双侧甲状腺回声欠均匀双侧颈部肿大淋巴结6.肺通气功能重度混合性减退7.颈5椎体血管瘤可能颈4-7椎间盘轻微突出

简要病史HistoryofAdmissionIllness

偶发疲劳后或饮酒多时心前区闷痛10年，后背部放射，自服速效救心丸5粒，2分钟后缓解，身体好爬山或上高原米无症状，3周前曾有一次胸闷，服速效救心丸好转，之后头晕，医院检查血压升高/-，心电图心肌缺血（TIAVLV4-V6浅倒置），住院检查空腹血糖11.4，动态心电图I度房室传导阻滞，部分时段ST-T改变，心彩超左房稍大、左室肥厚，左室舒张功能轻度降低，冠脉CTA左主干、前降支近段、回旋支中段非钙化斑块，相应管腔轻-重度狭窄，回旋支远端显影欠佳，右冠、后降支非钙化性斑块，相应管腔轻度狭窄，前降支中段肌桥；冠脉造影报告三支病变（左主干未见明显狭窄；前降支近段弥漫性动脉粥样硬化，最重狭窄90%，远端血流TIMI3级，D1近段狭窄99%次全闭塞；回旋支近中段99%狭窄，次全闭塞，OM3近段完全闭塞，可见侧支逆向供血；右冠开口近段处轻度狭窄，中段局限狭窄60%，右冠优势型），其他检查结果：超声双侧颈动脉粥样硬化伴软斑块形成，颅脑磁共振右侧丘脑腔隙性脑梗死灶、右侧鼻甲增厚，超声双侧甲状腺未见明显异常，双侧颈部可见淋巴结样回声，双侧股动脉硬化伴右侧股总动脉局部斑块形成，左肾集合系统稍分离，右肾多发结晶、右肾小囊肿，脂肪肝、胆囊壁多发小息肉，动态血压监测提示全天平均血压/71mmHg，收缩压最高mmHg，舒张压最高88mmHg，眼科检查糖尿病视网膜病变，胸片未见明显异常。有血糖升高多年，2年前诊断糖尿病，服用亚莫利1mg1/日、拜糖平，入院后给予服用拜新同、培哚普利吲达帕胺片、比索洛尔、万爽力、异乐定、阿司匹林、波立维、可定、亚莫利1mg1/日、拜糖平、二甲双胍、羟苯磺酸钙，静脉滴注凯时等治疗，复查心电图基本正常，因服异乐定后头胀痛明显自行停药，不吸烟，平时工作劳累睡眠晚，并应酬较多饮酒多，住院后未再饮酒，食欲睡眠大小便正常，父亲59岁肺癌去世，母亲80岁糖尿病20年，服药控制满意。

体格检查PhysicalExamination

身高.5cm，体重78.8Kg，体重指数23.9，腹围cm，臀围cm，血压/98mmHg，心率67bpm，听诊心肺无明显异常。

辅助检查结果SpecialExamofAreaofConcern

电脑多导联心电图:窦性心律（68次/分）I度房室阻滞。肺功能测定:通气功能呈重度混合性减退残/总百分比增大弥散功能正常。运动平板心电图:平板车亚极量运动试验阳性，静止期：窦性心律，T波低平。运动期，恢复期：STIIIIIAVFV3-V6呈下斜型下移0.1mv，T波呈负正双向。MR颈椎:颈5椎体血管瘤可能颈4-7椎间盘轻微突出。颈MRA椎MRA:双侧颈动脉、椎动脉MRA未见明显异常。脑血管MRA:颅内MRA未见明显异常征象。超声:双侧甲状腺回声欠均匀建议随访双侧颈部可见肿大淋巴结建议随访。心脏彩超:主动脉瓣局部纤维化二、三尖瓣轻度反流主动脉瓣微量反流左室舒张功能减退

综合分析Comprehensiveanalysis

近10年偶发疲劳后或饮酒多时心前区闷痛，服速效救心丸2分钟缓解，为典型自发性心绞痛，与冠脉痉挛有关，休息好时爬山及高原缺氧环境无胸闷痛，3周前头晕发现高血压并有心电图心肌缺血，住北京武警总院冠脉CTA及造影均提示三支血管病变、较弥漫软斑，超声双侧颈动脉粥样硬化伴软斑块，动态心电图间歇性心肌缺血，未行运动平板心电图试验，颅脑磁共振右侧丘脑腔隙性脑梗死灶，我院进一步检查心电图I度房室阻滞，运动平板心电图试验阳性（无运动心绞痛）,IIIIIAVFV3-V6导联ST段呈下斜型下移0.1mv，T波呈负正双向，未见心律失常，说明心电稳定性尚可，缺血部位提示在右冠下壁和回旋支前侧壁，与CTA及造影血管显示回旋支一致，右冠程度未到，心脏彩超主动脉瓣局部纤维化，未见相应病变血管室壁活动异常，说明侧支循环较好，诊断为冠心病自发性心绞痛伴劳力性心肌缺血，高血压病、糖尿病为冠心病易患因子，54岁为冠心病高发年龄，我院脑动脉、颈动脉椎动脉磁共振MRA血管通畅，处理上严格低盐低糖低脂清淡饮食，少饮酒★，避免过劳★，减轻体重★，适当活动，劳逸结合，睡眠保证，药物方面钙拮抗剂络活喜降血压预防冠脉痉挛，合适血压/80左右，因超重降血糖双胍类格华止改善外周组织和肝脏对胰岛素的敏感性,增强胰岛素与受体的亲和力,减少肠道葡萄糖吸收,抑制肝脏糖原异生,增加外周组织无氧酵解，应酬前拜糖平控制餐后血糖，血糖控制在空腹6.0左右、不超过7.0，餐后2小时8.0左右、不超过10.0合适，继续他汀类降脂药瑞舒伐他汀钙可定稳定血管斑块，抗血小板聚集药培达预防心脑梗塞、改善侧支循环，胸闷痛发生时含服速效救心丸以防心脏意外，心绞痛频繁发作时服用硝酸盐制剂异乐定扩张冠状动脉控制症状，银杏叶制剂达纳康，清除体内过多的自由基、改善血液循环、保护组织保护血管，若保守治疗无法控制心绞痛以及心梗发生时，需要行血管重建术（支架或搭桥）★，定期检查肝功血脂肌酶了解他汀药物副作用。综检建议Final

1.冠心病自发性心绞痛伴劳力性心肌缺血外院冠脉CTA及造影三支血管病变2.高血压病1级3.2型糖尿病4.心超主动脉瓣局部纤维化心电图I度房室阻滞1-4综合建议：

①处理上严格低盐低糖低脂清淡饮食，少饮酒★，避免过劳★，减轻体重★，适当活动，劳逸结合，睡眠保证②用药络活喜5mg1/日格华止mg2/日（进餐时）拜糖平50mg（应酬餐前嚼服）可定5mg1/日培达mg1/晚速效救心丸5粒胸闷痛发生时含服异乐定50mg1/日（心绞痛频繁发作时）达纳康1片3/日③若保守治疗无法控制心绞痛以及心梗发生时，需要行血管重建术（支架或搭桥）★,定期检查肝功血脂肌酶5.双侧甲状腺回声欠均匀双侧颈部肿大淋巴结建议：超声双侧甲状腺实质回声欠均匀，右侧颈部探及9×4mm低回声，边界清，形态规则，左侧颈部探及10×6mm低回声，边界清，形态规则，可能曾有炎症后改变，必要时查甲状腺功能、必要时抗甲状腺过氧化物酶抗体和抗甲状腺球蛋白抗体测定，定期检查。6.肺通气功能重度混合性减退建议：近期武警总院胸片未见明显异常，适当运动，控制饮食，减轻体重，增加胸腔容积，每年检查。7.颈5椎体血管瘤可能颈4-7椎间盘轻微突出建议：磁共振所见，未见脊髓及神经根受压，良性改变，平时低枕睡眠，避免长时间低头位，仰头有保护颈椎作用。