轻盈社区“医问医答”活动一经开展，就受到社区用户的广泛好评，大家纷纷在轻盈问答区提出了自己在工作学习中遇到的种种疑问，其中既有临床常见的各种问题，也有一些医学界暂无定论的探讨研究。今天小编将整理本期“医问医答”中大家向周大亮老师提出的疑问以及周老师的详细解答，以供大家学习交流！
问题1Q：临床中总会遇到胸痛的患者，完善临床化验检查，不能除外心梗，有时患者病情较重，不能外出行主动脉CTA检查，请教主任，这个时候应该如何快速鉴别？A：非常好的问题，这实际上假设了一个场景，就是在我们不能搬动患者做大型检查的前提下如何快速胸痛鉴别诊断。我想应该从以下三个方面来鉴别。1、病史，临床症状：需要了解患者既往是否有冠心病，高血压等病史，发病时疼痛的部位（冠心病常在心前区，或胸骨下段，夹层常后背剧烈疼痛），疼痛性质（心绞痛或者心梗常被描述像大石头压着似的，而且有逐渐加重的过程，而夹层患者疼痛为突然性，没有渐进的过程，曾经有夹层患者和我描述疼痛像撕手指倒枪刺，比这个疼上10倍，所以每种疾病疼痛还是不一样的），以及伴随症状，是否与呼吸活动有关等。2、查体：详细查体很重要，心梗患者查体可能会出现收缩期杂音（乳头肌功能失调），血压升高或者下降，双肺底啰音等（心衰），夹层患者常常出现高血压，也可能会出现四肢血压不对称。我曾经的一个夹层患者在非瓣膜听诊区，听到沿着降主动脉走形方向杂音。3、实验室检查：对于胸痛患者心电图的动态观察非常必要，肌钙蛋白，血气，心脏超声学检查，床头胸片都会给予提供鉴别依据。如果夹层撕闭冠状动脉，也就是合并了心梗对鉴别会产生影响，没有办法，我们所有的鉴别治疗都是基于大概率事件，鉴别不出来可以按照心梗处理。问题2Q：尿*症患者发生急性冠脉事件机率高，是否也双抗，同时联合低分子肝素呢，这样发生出血风险的机率增加，那又如何监测呢？A：这个问题确实很棘手。解决这个问题，我们首先需要明确什么是重要的需要马上解决的，什么是次要的可以有一定时间的空隙。对于透析患者突发心肌梗死，那么我想心梗是最重要的，不解决立马死人，因此所有的治疗方案必须以治疗心梗为主导。1、首先急性心梗后抗血小板，抗凝都需要立即给予，另外应立即急诊PCI开通梗死相关动脉挽救生命，最大程度的抑制心肌坏死，减轻心脏泵衰竭。当然患者双抗加干素肯定会增加出血风险，但是与急性心梗相比潜在风险不重要，出了问题再想办法。临床上我救治得病人不乏心梗合并消化道出血的患者，经过及时治疗，几乎可以痊愈出院。对于出血风险监测，只能靠一般的实验室检查以及细心的护理。2、对于抗血小板治疗有研究发现，透析下替格瑞洛对血小板抑制优于波立维。3、再谈透析，这个方面李版主是行家，我说点外行话。我想透析的目的可能是解决*素、电解质、酸碱平衡、水负荷问题。但是会引起血流动力学改变，不利于心肌关注。我想如果必须透析的话是不是腹透对血流动力学影响小一点。总之，对于透析出现急性心梗患者，应立即抗血小板，抗凝，IABP支持下急诊PCI，待心脏泵功能稳定后再酌情考虑其他问题。是否双抗以及双抗时间取决于冠脉血栓负荷情况以及手术方式。如果术中仅血栓抽吸或者球囊扩张，那么双抗3个月，如果植入了支架需要双抗1年。原则这种出血风险高，多器官功能不全的患者应该开通血管即可，能不放支架尽量不放，肝素一般5到7天。问题3Q：超急性期的急性冠脉综合征，有症状但是实验室指标及心电图暂时不典型，应该如何判断是否应该积极转诊行冠脉造影？A：这是我们临床上经常能遇到的问题，假如一个患者出现了持续胸痛，心电图表现T波高耸，一般认为T/R大于1高度怀疑缺血性T波改变，但是这种改变不会持续时间很长，随即将出现ST段变化，所以我们应该动态观察心电图，如果发现心电图动态改变了，不要等待心肌酶学变化在给予处理。如果我们高度怀疑急性冠脉综合征应立即冠脉造影，冠脉造影仅仅是检查而已，也是为了明确诊断，所以能做应该尽早做。问题4Q：如何看待射血分数对心衰诊断的意义？因为我遇到的临床上很多心衰患者射血分数并不低。A：这种现象是有可能的。射血分数是表示心脏每次搏动所排出的血液量占心室内原来血量的比值，他的下降提示心脏收缩能力减退，但是射血分数正常却不能说明心脏收缩功能一定正常。心脏收缩功能除了体现在排血量外，还表现在心脏射血速度以及心肌运动的协调性。对于射血分数与心衰的关系更是微妙，临床上经常能见到射血分数下降但是临床症状轻微的患者，这是因为射血分数下降并不一定会导致心室压力增高，不一定会导致肺功能下降。相反有些很明显的心衰，射血分数下降却不明显，这是因为这些患者心脏代偿能力较差，轻微EF值降低就会引起心室压力增高，肺通气换气能力下降。还有就是射血分数保留的心衰患者（舒张性心功能不全），症状也很明显。问题5Q：如果一位胸痛的患者来了，如何区分他是冠心病引起的胸痛？还有就是如何鉴别该患者是心绞痛还是心肌梗死？那么如果该患者是心绞痛怎么区分是稳定型还是不稳定型？A：1、当我们接诊一个胸痛患者，首先要详细询问病史及既往史。患者既往是否有冠心病的危险因素（高血压，糖尿病，吸烟等），此次胸痛有什么诱因，比如活动或者情绪激动，与活动有关的胸痛我们高度怀疑心绞痛。另外患者疼痛的性质（心绞痛一般为闷痛，有时有左上肢放射痛），疼痛持续时间（如果每次发作几分钟，休息后可以数分钟内缓解，那么考虑可能是心绞痛，如果疼痛时间超过半小时以上我们可能要考虑是心肌梗死了，或者根本就不是心肌缺血引起的疼痛），还有就是缓解方式，发作后休息或者口服消酸酯类药物可以缓解那么考虑心绞痛。2、查体，心绞痛一般不会有太明显的阳性体征，如果患者疼痛持续时间长，伴有血压下降那么有可能是心肌梗死，如果患者四肢血压不对称，有可能是主动脉夹层。3、实验室检查，对于鉴别胸痛的类型很重要，心电图可以区分心肌梗死还是心绞痛。另外肌钙蛋白，血气，D二聚体，可以初步明确患者是否有心梗，肺栓塞等。有时候可能会需要冠脉CT或者冠脉造影来明确诊断。对于患者心绞痛是稳定型的还是不稳定型的，有明确的定义。我给你举个例子，假如患者提一桶水就会出现胸痛，提半桶水不会出现胸痛，而每次胸痛发作都是因为提一桶水，不干活不发作，疼痛出现后停止原来的活动，数分钟内胸痛缓解，这样的心绞痛就是稳定型心绞痛。这个患者假如最近1个月内提半桶水就会出现胸痛，或者疼痛后需要更长时间才能缓解，这就叫做不稳定型心绞痛。定义为1、初发心绞痛，或者原有稳定型心绞痛在1个月内疼痛发作程度，频率，缓解方式出现加重，就叫做不稳定型心绞痛。心绞痛和心肌梗死的区别1、疼痛持续时间，大于半小时考虑心梗，心电图有ST段抬高且动态改变，考虑心梗，心肌损伤标志物、心肌酶升高考虑心梗。如果我们怀疑是急性心梗的患者一定要多次复查18导联心电图，以及检查超敏肌钙蛋白。对于可能是急性心梗排除夹层的患者，我们首先应给予患者心电血压监护，阿司匹林嚼服，波立维口服。另外最重要的是应立即给予干素，尽早阻止血栓的进一步形成。有条件的行立即造影检查。稳定心绞痛与不稳定心绞痛是同一个疾病的不同形式。治疗上基本原则一致。1首先评估危险分层：根据患者危险因素，心脏功能，冠脉造影综合评估。2、基础药物治疗，抗血小板，调脂，抗心肌缺血治疗。如果患者有严重心绞痛不能被药物缓解，或者高危患者，或者大面积缺血，严重心律失常等情况需要冠脉造影支架植入治疗。另外需要控制危险因素治疗。不稳定型心绞痛由于斑块不稳定或者已经形成血栓在常规药物基础上应加大抗凝力度，今早冠脉造影评估患者冠脉情况及时治疗。稳定心绞痛预后要好。问题6Q：肾功不好可以选用acei或者arb吗？A：轻度肾功能不全特别是有蛋白尿的患者，应用ACEI类药物是强适应症。当肌苷大于3mg/dl时上述药物是禁用的。问题7Q：高血压急症临床上都是推荐静脉降压为首选，但是患者院前急救时，医务人员尚未到场，患者如何使用降压药物呢？A：不主张患者在没有诊断清楚的时候自行服用降压药物。如果患者突发了急性脑梗死，收缩压180左右，肯定是不需要立即降血压的，降的过低会加重脑缺血，加重脑梗。正确的做法是避免情绪紧张或激动，等待医务人员到达。问题8Q：冠心病的抗血小板调脂治疗，是不是血脂降至正常就可以停用降脂药？A：对于冠心病治疗，降低胆固醇，低密度脂蛋白有抑制酯类沉积的作用，另外还需要稳定已有斑块，抑制冠脉斑块周围炎症反应等。他汀类调脂药物不但能够降低血脂，还能稳定甚至逆转斑块，另外有抗炎，改善内皮细胞功能等作用，所以即便血脂正常的冠心病患者，仍然需要长期他汀类药物。至于服用多长时间，由于没有大规模临床试验长时间证实（最长的他汀类药物治疗冠心病试验5到10年）服用他汀类药物的有效性，我们至少应该给冠心病患者服用5到10年。国内专家共识长期服用。问题9Q：急性心梗再灌注治疗时间窗。怎么评价pci治疗是否有效？A：1、对于急性心梗来说，越早开通梗死相关动脉，患者会越受益。一般认为，急性心梗3小时内开通梗死相关动脉，溶栓和PCI使患者受益相当，选择哪种办法主要是看那种方法能更快实施，如果都能立即实施我倾向于PCI，因为PCI可以立即使血管开通，完全能够抵消术前准备的时间延迟。2、PCI有效性已经公认，您是不是问怎么判断PCI术后血管再通了？一个是冠脉造影结果，另外开通后患者症状会缓解，心电图ST段会回落。远期疗效肯定做PCI的与没有干预的相比有更长的生存时间，以及更好的生活质量。问题10Q：冠心病检查与用药？A：冠心病目前分五型，隐匿型，心绞痛型，缺血性心肌病，心肌梗死型，猝死型。每种类型肯定用药不同。我想您可能是问心绞痛型，那么可以根据ABCDE原则，阿司匹林，倍他受体阻滞剂，他汀类药物，另外需要控制危险因素的药物，如血糖，血压药物，另外，除了用药外，对于冠心病来说，全面健康管理很重要，包括心理干预，营养处方，运动处方，生活指导处方等。确诊冠心病可以根据病史，平板运动实验，冠脉CT或者造影来明确诊断，当然每种检查都有其适应症及禁忌症。问题11Q：心衰经常导致心律失常，那么对于这样的患者，该如何给予抗心律失常药？在治疗的时候需要注意哪些问题？A：由于您的问题十分不明确，所以只能做原则性回答。如果心衰基础心率较慢，这时候出现室性早搏，可能为代偿性早搏，由于早搏也是一次心跳所以不能压制。如果是快速心律失常一定要查明原因，心衰常伴有肺感染，如果存在感染后发热引起的快速心律失常，那么重要的是治疗原发病，控制发热，一味控制心律失常无济于事。所以心律失常出现不重要，重要的是一定要查明原因。对因治疗。由于篇幅限制，更多精彩问题及解答就不一一列举了，如果大家觉得有所收获，或想提出自己的疑问，登录轻盈医学App，即可在问答投票区向老师们提出自己的问提，与各科专家主任零距离交流！欢迎大家前往轻盈社区提问点击阅读原文登录轻盈医学App重金征稿：稿费150元-1000元/篇（点击查看）投稿邮箱：ningleimedical-lighter.com医生工作学习的新方式点击阅读原文下载轻盈医学App预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
