主动脉腔内治疗的理念进步究竟来自于医生的进步还是支架进步？2019年6月22日，在郑州举办的2019中原血管论坛（CPEC2019）暨CPEC国际专家论坛上，来自复旦大学附属中山医院血管外科的符伟国教授就主动脉夹层腔内修复理念的变迁这一话题进行了精彩的演讲。主动脉夹层腔内修复理念的变迁（Figure1-2）1990年前尚处于“腔内”前时代，外周血管介入经验积累。ChalesDotter和AndreasGruntzig是腔内技术的重要奠基人。ChalesDotter是血管介入学鼻祖，最早提出PTA概念。1968年他发明了“同轴导管”技术。1960年代ChalesDotter发明第一枚血管支架；1983年，ChalesDotter发明第一枚自膨式镍钛记忆合金支架。AndreasGruntzig最早提出腔内球囊成形术，并于1974年发明了“球扩式导管”。1990～1999年进入“腔内”的黎明纪元，治疗动脉夹层的缺血并发症。“开放手术修复近端破口”理念统治了几乎整个20世纪90年代，“腔内开窗＋支架植入重建分支血管”（即“破膜＋球扩开窗＋支架植入”技术用于解除假腔压迫，缓解内脏/肢体缺血）仅作为治疗并发症的辅助手段[1]。2001ESC指南中，覆膜支架隔绝破口，刚刚出现，复杂B型夹层的治疗决策主流选择还是主动脉置换（＋内脏动脉支架/内膜片开窗）。1995年之后，TEVAR时代开启：修复近端破口的理念和实践。1991年，第一枚自膨式镍钛记忆合金覆膜支架问世[2]。1995年自制Z型自膨式镍钛记忆合金覆膜支架诞生。MasaakiKato等画出的隔绝近端破口-假腔血栓形成模式图，在狗TBAD模型中成功隔绝了近端破口[3]。此后该技术从医生的理念向实践发展。到1996～1998年，Dake等使用TEVAR技术修复急性夹层，15例B型夹层（TBAD），4例破口位于降主动脉的逆行A型夹层（TAAD）。1997～1998年，Nienaber等使用TEVAR技术修复12例慢性/亚急性TBAD[4]。在这之后TEVAR技术在全球开始了如火如荼的发展。1999～2009年，腔内技术大踏步发展，向弓部争取锚定区。1996年，Innoue首先提出了主动脉分支支架的理念[5]。随后，主动脉弓部的腔内治疗技术大踏步发展，各器械厂商也开始在分支支架的研发上投入了大量精力。伴随着分支支架技术进一步发展，各种向主动脉弓延长锚定区的技术相继出现。2004年，首例原位开窗TEVAR报道[6]。McWilliams首次提出针刺原位开窗重建LSA（球囊固定下SV-5导丝硬头对主体支架破膜，切割球囊序贯扩膜，植入Jomed覆膜支架于LSA，与主体支架CookZenithTX1对接）。分支支架与预开窗支架往往需要根据精确的术前解剖测量定制。原位开窗技术提供了更简单的重建分支理念。迄今为止，各种方式的原位开窗技术已在国内被广泛使用。2006年，Dr.Hiramoto在行TEVAR时意外地覆盖了LCCA，紧急情况下决定从颈动脉入路主体支架平行导入自膨式支架[7]。这种其后被成为“烟囱技术”的平行支架技术竟诞生于意外。2009年～2010年，对TEVAR并发症的反思，使得我们对TEVAR有了更高的要求。2009年复旦大学附属中山医院符伟国教授团队发表单中心回顾性病例研究（443例）阐述TEVAR术后严重并发症[8]：逆撕A型夹层的现象及发生机制。近端逆撕发生率为11/443例（2.48%），病情凶险，总死亡率高达27.3%，其中马凡综合征患者发生率较高。2010年符伟国教授团队提出TEVAR术后SINE及“支架源性力学损伤”假说[9]；2018年分析近端逆撕和远端SINE的相关危险因素[10]：TEVAR术后远端SINE发生率为1.1%；近端有无裸支架并非近远端SINE的危险因素，短支架（＜165cm）是其危险因素之一。RTAD/SINE并发症的原因主要分为两方面：（1）支架设计：支架弹性回直力强，造成对病变管壁的慢性压迫；支架柔顺性差，与主动脉弓不匹配；直筒型设计不适合逐渐变细的远端真腔。（2）支架选择：选择支架的Oversize过大，造成对病变管壁的损伤；选择支架长度过短，增加回弹的趋势；未隔绝远端破口使血管重塑不完全。2010年至今，处于“适形”＋“真腔重构”时代，近远端并重。支架设计改良方向：（1）减少弹性回直力，增加柔顺性：GoreC-TAG叠瓦设计，可弯曲性强，更加适应弓部形态；极小弹性回直力，避免远近端逆撕。（2）渐变锥度设计，减少远端SINE：MicroportHercules采用0～10mm大锥度设计，支架远端逐渐变细，适应真腔形态。支架应用理念的进步：（1）两段式覆膜支架：主体隔绝近端破口，锥形支架修复远端破口[11]。（2）锥型支架＋远端Cuff技术：防止远端SINE，同时重塑真腔[12]。Figure1主动脉夹层腔内治疗的发展Figure2主动脉夹层腔内治疗理念的进步总结1960年代同轴导管技术与镍钛记忆合金的发明是主动脉腔内修复的原始基础。这些技术与“隔绝第一破口”的理念在1990年代交汇，促进了基于自膨式覆膜支架的TEVAR诞生。1999～2010年，TEVAR发展的理念主要在于拓展适应证，向弓部甚至升主动脉拓展锚定区。分支支架和开窗技术源于医生的大胆创新精神，也源于支架组合技术的进步。2010年至今，RTAD/SINE的发现，使医生反思“修复远端破口和真腔适形”的重要性。对支架设计提出：回直力小，可弯曲性强，大锥度，促进柔性支架和锥形支架诞生。今后全腔内修复适应症的拓展＋避免支架相关并发症是TEVAR发展的方向。参考文献[1]JVascSurg.1996Feb;23(2):241-51.[2]AnnThroracSurg.1994Sep
06-10.[3]AnnThroracSurg.1995Apr:908-14.[4]NEnglJMed.1999May20;340(20):1539-45.[5]JThoracCardiovascSurg.1996Oct;112(4):1111-3.[6]JEndovascTher.2004;11:170-174.[7]JEndovascTher.2006Feb;13(1):72-6.[8]ZHDongetal.Circulation.2009;119:735-41.[9]JVascSurg.2010Dec;52(6):1450-7.[10]JVascSurg.2018Apr;67(4):1026-1033.[11]JVascSurg.2015Jul;62(1):43-8.[12]InteractCardiovascThoracSurg.2018Jan1;26(1):91-97.消息来源：MZ腔内血管公众号预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
