不是横位胜似横位高风险主动脉瓣重度狭窄 [复制链接]

病例来源

陆*医院（医院）心脏大血管外科程伟主任团队

病例简介

●基本情况：

殷XX，女，老年女性，身高:cm体重:97kg。

●主诉：

发现心脏病30+年，活动后胸痛、气促8月，加重3月。

●现病史：

30医院体检时发现心脏杂音，怀疑心脏瓣膜病，行胸部CT检查提示主动脉增宽，医院继续治疗，患者无胸闷、心累气促症状，未予以重视及特殊处理。8月前无明显诱因出现活动后胸痛、心累、气促，症状进行性加重，未予以重视及特殊处理。3月前活动后胸痛、心累气促症状加重，伴头晕，医院住院，心脏彩超提示心脏瓣膜病，医院治疗，遂就诊于我院，门诊以”心脏瓣膜病“收入我科。

●既往史：

高血压病史20余年，血压最高/mmHg，3医院疑似诊断为糖尿病，33年前行“阑尾切除术，结扎术”，3月医院住保守治疗。

●体格检查：

体温:36.5℃脉搏:98次/分呼吸:20次/分血压:/mmHg。

心前区无隆起，心尖搏动正常，心尖搏动无震荡，心界向左扩大，心率98次/分，主动脉瓣区可闻及2-3/6级收缩中晚期杂音，余瓣膜区未闻及明显杂音，无心包摩擦音。周围血管征阴性。

辅助检查

1.超声诊断：主动脉瓣重度狭窄伴轻度关闭不全

2.科室行冠脉造影，未见冠脉明显狭窄

术前讨论

●病情诊断：

1.心脏瓣膜病主动脉瓣重度狭窄伴轻度关闭不全二尖瓣轻-中度反流心功能Ⅲ级。

2.升主动脉瘤主动脉弓弓部扩张。

3.高血压病3级极高危组高血压性心脏病。

4.重度肥胖。

●手术治疗方案如下：

1.心脏瓣膜病合并升主动脉瘤，可开胸行主动脉瓣置换、升主动脉成型备置换，备孙氏手术，可彻底处理主动脉瓣及升主动脉瘤、主动脉弓部扩张病变，但患者重度肥胖合并高血压、高血压性心脏病，围手术期风险较一般患者高。

2.经导管主动脉瓣膜置换术（TAVR），手术仅可处理主动脉瓣病变，升主动脉瘤及主动脉弓部扩张不能同期处理，术后升主动脉破裂、失血性休克甚至死亡风险，同时TAVR手术面临术中瓣膜移位、瓣环撕裂、冠脉堵塞、循环崩溃、升主动脉破裂等情况，需要中转开胸手术的可能。

就治疗方案利弊性详细于患方沟通后，患方选择行TAVR手术治疗。

术前评估

TYPE0型二叶瓣，轻度钙化，冠脉高度可，法式窦结构大，左室测值小，心肌肥厚，升主动脉明显扩张，最宽处约53.9mm。

根据瓣环和流出道的平均径，可以考虑L23的瓣膜

二叶瓣

升主动脉增宽

双侧冠脉风险低

心脏略显横位，且升主动脉较短，操作难度加大

钙化不重

心肌肉增厚，心室腔很小

主动脉走形较好，升主动脉较短

入路条件好

主动脉根部解剖结构

●手术策略：

右股动脉作为主入路；

Downsize预扩，球囊评估冠脉风险以及瓣膜植入型号；

考虑Numed20球囊预扩，植入VenusA-ValveL26瓣膜，备L23；

升主动脉明显扩张，最宽处约53.9mm，操作轻柔，注意夹层风险；

心肌肥厚，心室腔小注意术中需注意补液；

左室测值小，存在自杀左室风险，提前预装瓣膜。

术中情况

主动脉根部造影

球囊预扩

20mm的球囊没有出现瓣周漏

植入瓣膜

心脏角度58°，不是橫位心，但心肌肥厚，心室小，超硬导丝支撑力不够，升主动脉宽且短，输送器反复跨瓣困难，夹层以及瓣环撕裂的风险增加。

圈套器辅助过瓣再次植入瓣膜

借用抓捕器辅助跨瓣

圈套器辅助下反复调整策略后跨瓣成功

定位瓣膜

释放

术后检查

程伟主任总结

非橫位心的患者，若升主动脉宽且短，输送器跨瓣难度将远远高于一般横位心的患者，同时手术风险也有一定增加。使用圈套器辅助跨瓣，且采取一定的手术策略，能辅助顺利跨瓣，同时，针对这样的患者，瓣膜释放也有一定的讲究！

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