北京专科荨麻疹医院 https://m-mip.39.net/baidianfeng/mipso_8595950.html急性主动脉夹层是急诊科最致命的心血管疾病之一，由于其临床表现复杂多样，诊断十分具有挑战性。
大多数急性主动脉夹层患者会出现突然发作的胸部、背部或腹部剧烈疼痛。据统计，73％的患者出现胸痛。其他不常见的表现包括气短、手臂或腿部疼痛、虚弱或者意识丧失。急性主动脉夹层可能并不常见，但结局往往是致命的。因此，急诊医师必须尽快对疑诊患者进行诊断，以便进行恰当的治疗。
近日，JournalofCaseReports报道了一例非典型主动脉夹层病例，我们一起来了解下。
病例简介
患者50岁男性，因突发气短，随后出现大汗及右腿疼痛和麻木就诊于急诊科。呼吸频率28次/分，氧饱和度96％，脉搏84次/分钟，血压/80mmHg，体温36.9℃，随机血糖mg/dL。患者焦虑不安、大汗淋漓、心音低沉。右股动脉搏动无力。其余全身检查无显著异常。患者无既往病史，但长期吸烟。给予患者静脉注射双氯芬酸、曲马多、昂丹司琼和晶体液。
心电图结果正常，紧急床旁经胸超声心动图（TTE）显示主动脉根部扩张伴升主动脉内膜片和心包积液（图1，图2）。行紧急CT主动脉造影，显示急性主动脉夹层（StandfordA型）伴有主动脉破裂和心包积液（图3~图5）。立即行Bentall手术，患者术后住在重症监护病房。给予患者静脉注射抗生素、抗凝血剂及其他支持治疗。10天后出院。
病例讨论
虽然急性主动脉夹层不常见，但并发症（包括死亡）却很常见。急性主动脉夹层的典型症状为突发剧烈胸痛。然而，患者的临床表现多样，往往没有典型症状。
主动脉夹层的分类基于解剖位置和发病时间。StanfordA型夹层累及升主动脉和StanfordB型夹层发生在左锁骨下动脉远端。病程在14天内为急性期，急性期患者的发病率和死亡率最高。
TTE安全、快速、方便，对于怀疑急性主动脉夹层的患者应立即行TTE检查，以评估是否存在一些重要特征。升主动脉夹层内膜片可能很容易发现：据报道，TTE在诊断主动脉夹层时具有59%~83%的敏感性和63%~93%的特异性。计算机断层扫描（CT）是最常用的首选影像检查方式，其敏感性性和特异性接近完美。
主动脉夹层的体征和症状也可能提示其他疾病，包括：急性冠脉综合症、肺栓塞、自发性气胸、不伴有夹层的主动脉瓣关闭不全、食管破裂、胸膜炎、消化道穿孔、急性胰腺炎、胸膜炎等疾病，应注意进行鉴别。
由于急性主动脉夹层没有特异性的症状和体征，缺乏特异性诊断的生物标志物，因此容易误诊为急性冠脉综合征、肺动脉栓塞、张力性气胸等急危重胸痛。同时若忽略了某些特殊体征，也很容易发生漏诊。早期发现和治疗可以显著降低患者的病死率，因此需要及早明确诊断。以下情况需要警惕急性主动脉夹层的可能：①突发的胸、背、腰、腹等部位的剧烈的撕裂样疼痛；②单侧脉搏微弱或双侧收缩压相差＞20mmHg；③无法用现有诊断解释的D-二聚体突然升高。
图6主动脉夹层的诊断流程
主动脉夹层初步治疗的原则是有效镇痛、控制心率和血压，减轻主动脉剪应力，降低主动脉破裂的风险。
1．镇痛
适当肌注或静脉应用阿片类药物（吗啡、哌替啶）可降低交感神经兴奋导致的心率和血压的上升，提高控制心率和血压的效果。
2．控制心率和血压
静脉应用β受体阻滞剂（如美托洛尔、艾司洛尔等）是最基础的药物治疗方法，但应保证能维持最低的有效终末器官灌注。对于降压效果不佳者，可在β受体阻滞剂的基础上联用一种或多种降压药物。
主动脉夹层患者降压药物的选择、用药方案及注意事项详见相关指南。药物治疗的目标为控制收缩压至~mmHg、心率60~80次/min。
需注意的是，若患者心率未得到良好控制，不要首选硝普钠降压。因硝普钠可引起反射性儿茶酚胺释放，使左心室收缩力和主动脉壁切应力增加，加重夹层病情。
进一步治疗方案应根据主动脉夹层的类型、合并症、疾病进展等因素综合考虑。
参考文献：
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