白癜风医疗 https://m-mip.39.net/pf/mipso_6815827.html成人V-AECMO危重患者的监测
翻译：孙雁鸣编辑：未亚平
摘要高科技医疗辅助装置疗法是重症医学的重要组成部分。尤其是循环辅助装置系统。迄今为止，对体外生命支持系统监测公认的指南建议仍缺乏。本文的目的是针对这一主题进行综述。
引言
体外心血管支持系统或体外生命支持系统(ECLS)包括急性心血管和肺衰竭的治疗以及心脏外科的手术支持。在紧急情况下，体外心肺复苏（ECPR）可用于尝试抢救某些可逆病因（如心肌梗塞引起的心源性休克）所致的难治性心源性衰竭的患者。近年来，由于医学技术的快速发展，用于治疗难治性心血管或肺衰竭患者的ECMO数量稳步上升。ECMO/ECLS是一种复杂的重症监护治疗设备，需要高质量的监测，以便早期发现可能的严重并发症并对其进行妥善的处理。ECLS可以提供血流动力学支持以及对血液的氧合作用。然而，由于升主动脉和主动脉瓣处的血流逆行，会导致后负荷增加。因此需要对ECLS系统进行适当的调控以及监测。本文就VAECMO的重症监护做综述。
定义
“ECMO”通常指的是VVECMO，这个术语只在此文中使用。VAECMO相当于体外生命支持系统（ECLS）。
VVECMO的特点是氧合静脉血和消除二氧化碳。因此，主要用于单纯性肺衰竭。而ECLS不仅可以进行气体交换，且可以使患者心脏输出量达到80%。
近来有人提出“移动ECMO”。主要用于为转运途中的患者提供治疗，避免浪费宝贵的抢救时间。即可在任何地方对病人进行ECMO置入，医院的途中即可得到充分的治疗。这不仅缩短了患者从发病至治疗的时间，还大大改善了患者在神经和血流动力学方面的预后。
ECLS系统的应用
在紧急情况下，只有仔细评估适应症和禁忌症后，才可以决定是否使用ECLS。此外，还应由一个经验丰富的团队进行个体化方案的制定。适应症和禁忌症见表1。
ECLS系统的置入术及构成
在紧急情况下，最好使用腹股沟处血管进行外周插管，也称为股骨插管。引流套管通过右心房区域的下腔静脉定位，后导引套管通过髂动脉的股动脉放置。此种方法，可以实现右心室的解放以及内脏器官的充分灌注（见图1）。插管的大小决定了血泵分钟容积（PMV）的大小。
除了股骨外周插管外，还存在中心外科插管法：术中将引流管放置在右心房和升主动脉后的导管中。此外，还可以选择股骨-锁骨下置管技术。但在紧急情况下，后两种方法很少使用。
插管成功后，应使用超声心动图、X射线或CT扫描检查插管的位置。
案例-ECLS系统
周六下午，一名急诊科医生接诊了一名55岁的因心肌梗塞导致心源性休克的男子。病人在买香烟时突然晕倒，复苏10分钟后循环恢复，院内采用左前降支（LAD）近端支架置入术进行了经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。然而，左心室射血分数极低，患者需要大剂量的儿茶酚胺维持血流动力学稳定，因此心脏研究小组决定植入一个ECLS系统。
植入ECLS后，暂停利尿，对患者进行透析。充分抗凝，每小时检测一次活化凝血时间。此外，每小时使用多普勒超声检查一次大腿灌注，使用超声心动图检查心脏循环功能。同时对儿茶酚胺的用量进行了调控。通过右桡动脉血气分析测定患者氧合情况。由熟练的护理人员对其进行监控。
ECLS下的重症监护监测
目前，关于使用ECLS/ECMO治疗心力衰竭或肺衰竭的德国S3指南以及关于ECMO的共识正在制定中。ECLS监测的建议主要来源于“体外生命支持组织”（ELSO）、审查和相关文件的一般建议。目前为止，尽管ECLS系统应用广泛，但对ECLS监测的自主建议很少。成功植入ECLS后，需要进行持续的重症监护。表（2、3）
对ECLS患者的管理需要专人专管。护理人员-患者比率应为1:1。护理人员应受过良好的培训，具有较高的ECLS管理方面的知识。
血流动力学、儿茶酚胺治疗和灌注流量
无创（超声心动图）和有创（肺动脉导管）血流动力学监测是ECLS患者必须进行的。（表3）由于到达右心房的静脉血主要由位于右心房的静脉导管抽出，热稀释法和中心(混合)静脉血氧饱和度的测量常被高估。此外，在没有搏动血流的情况下，不应使用基于脉搏轮廓分析的心输出量测量方法。由于无法评估心输出量，同时也会伴有非脉动性动脉压曲线、主动脉瓣开闭性能以及心脏收缩功能评估的缺失。因此，超声心动图对血流动力学监测具有重要意义。
在心肌收缩力不足的情况下，ECLS主要作用于心血管和肺功能，即氧合不通过通气（肺循环停滞）而通过FDO2（输送氧的分数）来输送。
在急性心排血量急剧减少的情况下，经常需要给予额外的儿茶酚胺支持。需要指出的是，儿茶酚胺治疗应在评估容量状态后使用。脱机时应使用正性性肌力药物。多巴酚丁胺，磷酸二酯酶抑制剂（如米力农）或者左西孟旦是可用的。左西孟旦在帮助ECLS患者脱机方面与其他药物相比具有优势。由于儿茶酚胺治疗不仅会有较高的副作用，而且与较高的死亡率有关，因此其使用应予以控制。
ECLS支持的病人需要特殊的容量管理。容积不足会导致ECMO贴壁的危险，从而导致ECMO输出（低流量警报）降低。因此应每天多次检查患者容量状态。
除了灌注“压力”（MAP）外，灌注“流量”对器官的充分灌注和微循环也起着至关重要的作用。灌注流量或泵分钟体积由以下公式确定：流量=体表（m2）×心脏指数（L/min/m2）。因此，灌注流量取决于体表面积和心脏指数，大约每分钟3到5升。灌注流量的控制应与容量管理和必要的儿茶酚胺治疗一起进行。泵分钟容量不足时，需要通过聚焦床旁超声心动图分析血流动力学状态。
通过超声心动图不仅可以评估血流动力学状态，而且可以评估ECLS下PMV（心包积液）或并发症（左室血栓）产生的原因。此外，主动脉瓣开放度的评估也很重要。关闭的主动脉瓣可能导致左心室扩张，导致连续功能性二尖瓣关闭不全和肺高压，以及左心室血栓形成的危险。（LVEDP）应考虑植入经皮心脏支持系统，如左心室微轴泵或通气系统。
气体交换和机械通气
由于供氧量和耗氧量取决于心脏输出量和ECMO流量，因此应将气体交换监测与患者的血流动力学状态相结合。为避免组织缺氧，尽可能的维持DO2与VO2的比值在2以上。
氧供应（DO2）是心脏输出量与动脉氧含量（CaO2）的乘积。在ECLS设置方面，可以得出以下关系：DO2=(HZVnative×CaO2Lung,native[rightarteria])+(PMVECMO×CaO2membraneoxygenator)动脉氧含量（CaO2）取决于动脉氧饱和度（SaO2）和血红蛋白值caO2=SaO2×1.34×hb）。耗氧量（VO2）可由心输出量乘以动脉混合静脉氧含量差（AVDO2）计算得出。动脉混合静脉氧含量差（AVDO2）是指动脉和混合静脉氧含量的差值。为了测量混合静脉血氧饱和度，肺动脉导管是必备的。某些代谢因子的调节也不容忽视。低温、酸中*、高碳酸血症或高钾血症的情况下，组织会发生复杂的氧代谢。
在ECLS治疗下，氧生理学较为复杂，氧合依赖于心脏的收缩性，在心脏收缩不良的情况下，对于外周ECLS插管，缺氧血液由左心室排出，并与“逆行ECMO回路”排出的富氧血液混合。混合液体的位置，即所谓的“分水岭”，取决于左心室射血的程度、ECLS逆行血流和动脉阻力（MAP）的大小。在主动脉弓远端，即“分水岭”的位置，上半身区域的缺氧将导致心肌和大脑缺氧（Pao2主动脉上升Pao2主动脉下降）。在肺功能损伤的情况下，如通气相关性肺炎，会出现氧合损害，因此在肺气体交换不足的情况下，左心室血液的氧分压会进一步降低。由于患者通过ECLS和侵入性系统获得氧气供应，因此ECLS重症监护团队的技术是确保平衡的氧合，以避免心肌缺血和脑缺氧的发生。在外周插管的情况下，应通过右肱动脉的动脉通路进行血气分析，以估计自然氧合并早期检测评估上身缺氧情况，即所谓的“Harlequin综合征”。这种现象在脱机期很常见。
此外，在无搏动性血流的情况下，有效测量SpO2是困难的，因此规律的血气监测是非常重要的(表4)。除了常规的血气分析，还可以使用近红外光谱系统对大脑进行监测。
“Harlequin综合征”如，合并的心脏和呼吸衰竭，ECLS可与VVECMO结合，称为静脉-动脉-静脉ECMO（V-A-VECMO）。为此，第二个静脉插管通过右颈内静脉置入上腔静脉（VCS）。随后，通过Y形连接对动脉供应进行调整，使充满氧气的血液通过VCS套管和髂动脉套管进行输送。为避免静脉回流，应将静脉插管抽出至下腔静脉。
对于ECLS下的通气，应遵循肺保护通气的基本原则，如使用理想正压通气（PEEP）、低潮气量通气（≤6ml/kg）、中高原压通气（≤30mbar）和低压通气（15mbar）。
神经系统状态
对于有脑出血或中风风险的患者进行抗凝治疗、出现Harlequin综合征或对镇静患者镇静深度进行评估，必须进行神经系统监测。多次观察镇静患者的瞳孔，对于发现早期神经系统病变至关重要。辅助检查包括双谱指数（bis）、近红外光谱（nirs）或使用rass（richmond镇静量表）取代主观评价，评分将是未来研究的重点。
腿部灌注
外周插管，为了避免动脉插管后发生的肢体缺血，应在股骨表面动脉插入一个顺行的腿部灌注插管。植入腿部套管后，建议进行影像检查（多普勒超声检查或CT扫描），以明确套管的位置。股动脉插管成功后，插入一根顺行的腿部灌注套管，应每2至4小时检查一次该腿部套管（检查、触诊、测量腿部周长），并通过多普勒超声检查（胫后动脉和背侧动脉PED）。经验法则表明，温暖的腿通常是灌注良好。如果腿上出现大理石纹，需警惕急性腿缺血，需进一步请血管外科医生会诊。此外，乳酸值增高，可能表明缺血发生。除了临床多普勒超声检查和实验室检查以明确腿部缺血外，近红外光谱技术测量局部氧饱和度也具有一定的参考意义。
抗凝和血液管理
ECLS患者需要进行抗凝。故应防止高出血倾向。使用普通肝素（10-70iu/kg/h静脉注射）或肝素替代品如阿加曲班（肝素诱导的血小板减少症）进行抗凝。
每小时对ACT（活化凝血时间）和APTT（部分凝血活酶时间）和标准化神经功能监测是必不可少的（表5）。床边抗凝监测和经典的实验室抗凝控制具有重要作用。Point-of-Care(POC)法能够监测ECLS患者床边ACT和PTT。与ACT对照相比，基于POC法的APTT测量与实验室分析的APTT并不一致。
此外，还需要进一步检查，如肝素或抗凝血酶浓度。迄今为止，有关ECLS下的抗凝管理方面还没有达成共识。
药代动力学方面
危重患者通常会出现药代谢动力学改变。除终末器官功能异常（肾和肝功能不全）外，清除和清除率降低或低蛋白血症导致某些药物（如抗生素）的血浆蛋白结合能力降低，分布量更大（尤其是亲水性药物）代谢率降低。必须考虑与ECMO装置材料的药物之间的相互作用。因此未来与此有关的随机对照研究对给出最佳的药物剂量指导方针是很有必要的，医院都有TDM实验室，因此应与外部机构积极开展临床药理学合作。
ECMO脱机案例
患者的心血管状况稳步改善。减少了大剂量的辅助肌力药物以及镇静剂。患者在ECLS植入7天后醒来并拔管。起初，病情危重，待病人稳定后，进行了ECLS脱机。常规超声心动图检查提示，射血分数为45%，因此在减少流量后成功撤机。病人在心肌梗塞发病14天后转入康复机构。三周后，患者出院回家并自行戒烟。
并发症
并发症方面分为技术性和非技术性。技术并发症方面，可能由于氧合器或电源故障所导致。停电情况下，电池提供大约30到60分钟的续航能力。超过这段时间后，可以用手转动ECLS泵。关于非技术性并发症，插管的相关问题、脑内出血、感染、泵血栓形成或腿部缺血伴间隔综合征都可能发生。一般来说，应通过良好的培训、安全指示、“time-out”会议和ECLS后分析，避免可能出现的并发症。
总结
体外循环是一种心血管和肺支持系统，但他并不属于病因治疗。时间及人员的监管对ECLS下的患者十分重要。对于患者血流动力学、气体交换、抗凝状态、灌注流量以及神经系统的监测都十分重要。在泵流量的装置中，必须多次记录气流量和吸入氧含量。一个可以熟练使用ECLS系统的多专业、跨学科的护理人员和医师团队，对于保证此类患者的安全是必不可少的。
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