ESC指南妊娠心血管疾病诊治 [复制链接]

8月25日，在欧洲心脏病学会年会（ESC）上，颁布了《妊娠期心血管疾病诊疗指南》，该指南是在版指南的基础上，经过6年临床循证医学证据积累和补充而最终更新完成。

新版指南强调了妊娠期心血管疾病的诊断、风险评估等方面的重要性，并将妊娠期心血管疾病按照先天性心脏病/肺动脉高压、主动脉疾病、瓣膜病、冠心病、心肌病/心衰、心律失常、高血压与静脉栓塞进行了详解。同时，介绍了妊娠期心血管药物应用推荐。

1.妊娠妇女危险分层及评估

（1）所有确诊或疑似先天性或获得性心血管疾病和主动脉疾病的育龄期女性，应在孕前进行风险评估及医疗咨询（IC）。

（2）推荐有心血管疾病的女性，怀孕前采用改良的世界卫生组织妊娠风险评估（mWHO）分类法进行风险评估（图1）（IC）。

（3）高危患者应在专科中心接受多学科系统治疗：

◆孕妇心脏团队（IC）；

◆对所有出现无法解释或有心血管症状或体征的妊娠患者，均应进行超声心动图检查（IC）；

◆绝大部分患者首选经阴道分娩方式（IC）；

◆不推荐应用抗生素预防心内膜炎（IIIC）。

图1.mWHO妊娠风险分级

2.妊娠与肺动脉高压和先天性心脏病

（1）推荐进行右心导管检查以明确有无肺动脉高压，在妊娠期进行右心导管检查需严格遵循适应证、选择恰当的时机，以及对胎儿足够防护（IC）。

（2）肺动脉高压患者，不建议妊娠（IIIB）。

（3）Fontan术后患者以及有相关并发症的患者，不建议妊娠（IIIC）。

3.妊娠与主动脉疾病

（1）基因检测有主动脉综合征或已知主动脉疾病的患者，妊娠前应进行全主动脉CT/MRI影像检查（IC）。

（2）对主动脉扩张、夹层或有夹层遗传倾向的女性患者，建议妊娠时严格控制血压（IC）。

（3）升主动脉增宽的患者，在妊娠期以及产后6个月内，应每隔4~12周进行超声心动图检查（IC）。

（4）主动脉扩张或既往有主动脉夹层病史的女性，应在有妊娠心脏团队且能开展心胸外科手术的中心进行分娩（IC）。

（5）升主动脉直径40mm的患者，建议经阴道分娩方式（IC）。

4.妊娠与瓣膜病

（1）二尖瓣狭窄

◆有症状或有肺动脉高压的妊娠患者，推荐严格限制活动，并应用选择性β1受体阻滞剂（IB）；

◆应用β受体阻滞剂后仍有淤血症状的患者，推荐利尿剂治疗（IB）；

◆瓣膜面积1.0cm2的患者，妊娠前建议介入治疗（IC）；

◆合并房颤、左心房血栓或既往有栓塞史的患者，推荐应用肝素或维生素K拮抗剂（VKA）进行抗凝治疗（IC）。

（2）主动脉狭窄

◆严重主动脉狭窄且有症状的患者，妊娠前推荐介入治疗（IB）；

◆严重主动脉狭窄且左室射血分数50%的患者，妊娠前推荐介入治疗（IC）；

◆严重主动脉狭窄且运动试验出现症状的患者，妊娠前推荐介入治疗（IC）。

（3）慢性反流性病变

◆严重主动脉或二尖瓣反流且有症状、左室功能受损或心室扩张的患者，妊娠前推荐手术治疗（IC）；

◆有反流性疾病且有症状的妊娠患者，推荐药物治疗（IC）。

（4）人工瓣膜的管理

◆患者正应用VKA或VKA停用时间小于2周时进行分娩，推荐剖宫产术（IC）；

◆从妊娠的第36周起，停止口服抗凝治疗并根据剂量调整为普通肝素[活化部分凝血酶时间（APTT）正常值2倍]或低分子肝素（目标剂量：给药4~6小时后抗Xa因子水平为0.8~1.2u/ml）（IC）；

◆置入机械瓣的患者出现呼吸异常和（或）栓塞事件，应尽快行超声心动图检查（IC）；

◆在妊娠第二和第三阶段直到36周，推荐在所需剂量较小的患者中应用VKA（IC）。

5.妊娠与冠心病

（1）妊娠妇女出现胸痛时，应进行心电图和肌钙蛋白检测（IC）。

（2）妊娠期间急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治疗，首选直接PCI（IC）。

（3）母亲应用抗血小板药物（除小剂量阿司匹林）时，不推荐进行哺乳（IC）。

6.妊娠与心肌病和心衰

（1）影像检查发现心腔内血栓或有系统性栓子证据的患者，推荐进行抗凝治疗（IA）。

（2）妊娠合并心衰患者的治疗与非妊娠患者心衰治疗指南一致，但需考虑部分药物对孕妇禁用（IB）。

（3）射血分数降低的心衰（HFrEF）患者，需告知在妊娠期及围产期心衰恶化的风险（IC）。

（4）在HFrEF和肥厚型心肌病患者中，如果孕前应用β受体阻滞剂或停用后症状持续，建议继续应用β受体阻滞剂（IC）。

（5）对于围产期心肌病和扩张型心肌病患者，即使心功能恢复，仍需告知其再次妊娠时心肌病复发风险（IC）。

图2.妊娠期急性心衰的处理

7.妊娠与心律失常

（1）伴有血流动力学不稳定的心动过速和预激合并房颤的患者，均需立即进行电复律（IC）。

（2）非预激室上速发作时推荐应用选择性β1受体阻滞剂或维拉帕米（IC）。

（3）预激合并室上速患者，推荐应用氟卡尼或普罗帕酮（IC）。

（4）房颤或房速的心率控制，推荐应用选择性β1受体阻滞剂（IC）。

（5）稳定和不稳定的持续性室速，均需立即进行电复律（IC）。

（6）长QT综合症或儿茶酚胺多形性室速患者妊娠期及产后，均需应用β受体阻滞剂（IC）。

8.妊娠与高血压

（1）子痫前期高危或中危患者，孕12周至孕36~37周，推荐应用低剂量阿司匹林（~mgQd）（IA）。

（2）对妊娠期高血压、慢性高血压合并妊娠期高血压或高血压伴亚临床器官损害症状的患者，血压/90mmHg即需要开始药物治疗；若非这些情况，血压/mmHg即开始药物治疗（IC）。

（3）血压≥/mmHg的孕妇需立即住院治疗（IC）。

（4）甲基多巴、拉贝洛尔和钙离子拮抗剂，可作为妊娠期控制血压的选择药物（IC）。

（5）出现子痫前期且合并视觉障碍、血流动力学紊乱等伴随症状时，应进行催产（IC）。

（6）对严重高血压患者，推荐静脉应用拉贝洛尔，口服甲基多巴或硝苯地平（IC）。

9.妊娠与静脉血栓栓塞

（1）推荐应用低分子肝素（LMWH）预防和治疗静脉血栓（VTE）（IB）。

（2）对于高危女性，推荐根据体重给予预防剂量的LMWH（如依诺肝素0.5mg/kgQd）（IB）；推荐在分娩前至少36小时将LMWH改为普通肝素，并在预期分娩前4~6小时停用普通肝素，局部麻醉前APTT应恢复正常（IC）。

（3）根据体重确定LMWH的治疗剂量（IC）。

（4）仅对严重低血压或休克的患者，应用溶栓治疗肺动脉栓塞（IC）。

10.妊娠期药物应用

（1）妊娠期应用药物前，应检查药物安全性数据（IC）。

（2）若无临床安全性数据，可检查补充数据或在网站（