白癜风能治得好 http://m.39.net/pf/a_7157873.html声明：本讨论来源于介入并发症群及其版权所有，转载请注明出处（专家姓名+Drking道金医学）。文内观点针对特定病例，不具备广泛临床指导意义，请勿简单模仿，以免对患者带来负面影响。对于盲目模仿文中方法带来的不良后果，DrKing道金医学不负任何责任。
▼本期编辑：方希希
本期主持/曹阳哈尔滨医院
背景介绍：
冠状动脉穿孔（coronaryperforation）是指造影剂或者血液经冠状动脉撕裂口处流至血管外，是PCI中少见而严重的并发症之一，其发生率为0.1-0.9%。冠脉穿孔后死亡的发生率约为（0％－9.5％）；心肌梗死（4％－26％）；急诊外科介入（24％－36％）。
冠状动脉穿孔可发生在不同大小的血管，多见于分支及末梢血管。可以是明显的漏血或局部渗血，表现为造影剂直接漏入心包或局部，也可以是末梢血管不易发现的小的渗漏。具体表现形式包括冠脉－心室瘘、心包填塞、冠状动静脉瘘等。
有关于PCI相关冠脉穿孔的独立预测危险因素、愈后的有效信息十分有限。及时、有效的处理是良好预后的关键。
患者，男性，64岁;
现病史：三月前因胸闷气短入院，行冠脉造影提示多支病变，术中于RCA、LCX及中间支植入支架，LAD近段仍有70%-95%狭窄，决定择期处理。
患者为处理LAD病变再入院，入院心电图提示窦性心律，心率56次/分，V1-V3ST段压低。
心功能、生化检验指标正常。
LCX、中间支支架通畅：
RCA近段支架通畅。
LAD中段弥漫病变，最重处95%。
PCI：2.0×20mm球囊预扩张LAD病变部位。
植入2.25×30mm支架：
第一枚支架植入后造影：
近段植入3.0×38mm支架：
两支架间植入2.75×18mm支架：
以10atm×5s将其释放：
造影见支架内仍有残余狭窄。
应用3.25×15mm球囊以8atm×5s后扩张。
再次造影见冠脉破裂，造影剂外渗，呈喷射状。
提问
?冠脉穿孔的诱因和危险因素?
?如何预防冠脉穿孔的发生?
?导管室缺乏覆膜支架(coveredstent)情况下如何应对严重冠脉穿孔?
PCI并发症
1、心脏相关并发症
?冠脉痉挛；
?冠脉夹层；
?冠脉急性闭塞；
?冠脉穿孔破裂；
?支架内血栓；
?无复流现象；
?支架脱落；
2、非心脏并发症
?过敏反应
?迷走反射
?失血性休克
?急性肺栓塞
?主动脉夹层
?肾功能损害
?导管打折、折断
?动脉血栓形成或栓塞
?穿刺部位出血、血肿
冠脉穿孔:Ellis分型
Ⅰ型：较常见，限于动脉外膜下，可见局部溃疡状或蘑菇状突出状，造影剂显影或滞留；
Ⅱ型：心肌内或心包内局限性片状造影剂渗漏；
Ⅲ型：造影剂经破孔呈
喷射状持续外流、心包腔迅速显影。导致冠脉破裂、
穿孔的原因分析：
1.冠脉病变特征：（1）老年女性；（2）钙化病变；（3）迂曲病变；（4）成角病变；（5）偏心病变；（6）弥漫性小血管病变；（7）肌桥部位狭窄病变。
2.技术操作因素：（1）医师经验不足；（2）技术操作不规范；（3）球囊、支架选择过大；（4）导丝选择不合理；（5）导丝在真腔假腔判断不准而盲目扩张。
冠脉穿孔:分型与预后
相关研究:III型穿孔后果最为严重
超过60%的患者使用了血小板IIb/IIIa抑制剂
冠状动脉穿孔危险因素：临床情况、器械因素、操作方法
器械因素：
?导丝，尤其是超滑和硬导丝；暴力推送多导致I型穿孔
?球囊/支架过大、球囊破裂；
?旋磨,旋切,激光等消除斑块器械
操作方法：
?器械选择不当；
?使用方法不规范；
?经验欠缺
危险因素统计：
冠脉穿孔的诊断
根据造影显示解剖学和分型来诊断
早期表现：血流动力学不稳定、心脏压塞；
迟发表现：症状缓慢出现，多在术后4h左右发生，但可迅速恶化，发生率为10%左右，用硬导丝操作时要警惕
易被误诊：缺血、血容量不足/出血、迷走反射或药物反应。当患者术后出现上述表现时，优选床旁超声，可快速诊断
冠脉穿孔应及时处理：封闭穿孔、保持血动学稳定
冠脉穿孔处理：非外科方法
?球囊低压力(2-6atm)、长时间(10分钟)扩张阻塞
?灌注球囊,改善穿孔远端血管供血
?带膜支架
?终末血管穿孔时,可使用线头、自体脂肪、血栓、明胶海绵、凝血酶或弹簧圈等填塞
?必要时使用鱼精蛋白逆转抗凝
冠脉穿孔处理：外科方法
冠脉大穿孔,导致心肌严重缺血
血流动力学不稳定
非手术方法治疗冠脉穿孔无效，出血持续
再次造影见冠脉破裂。造影剂外渗，呈喷射状。
7FEBU3.75Guiding于左冠口到位，撤出封堵球囊，送入另一根RunthroughNS导丝，并立即将3.25×15mm球囊以8atm×5s扩张于破口近段阻塞。
立即将3.25×15mm球囊以8atm×5s扩张于破口近段阻塞。
送入自制覆膜支架后释放，造影示封堵不完全，仍可见造影剂渗出。
球囊持续封堵并准备行心包置管引流，患者室颤，除颤后血压80/60mmHg。
沿引流管注入造影剂，提示引流管进入心室。
置入另一引流管，抽出ml不凝血，并以14atm再次扩张覆膜支架。
再次造影见破裂处被完全封堵，造影剂无明显外渗。
最终影像：
冠脉穿孔处理流程
术后及转归：
?术后当日入ICU观察，心包引流管引出血性液体ml/24h
?次日拔出心室内引流置管，心包引流管引出血性液体ml/24h
?第三日转回普通病房，引流管抽出血性液体30ml
?第四日引流管抽出20ml血性液体，恢复氯吡格雷75mg口服，
?第五日DAPI(氯吡格雷+阿司匹林)
?第六日患者出院
术后第一日至出院，每日复查心脏彩超均提示少量或极少量心包积液
心电图术后V1-V3ST段轻度压低；
目前出院一月余，电话随访无不适。
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