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学术荟萃杨杰孚年心力衰竭领域重磅 [复制链接]

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血管外科门诊信息

门诊时间:周一至周五09:00-17:00

预约门诊请拨打:-

一场新冠肺炎疫情,不仅搅乱了人们正常的生活秩序,也严重影响了肺炎以外其他疾病的正常诊疗。

为了患者能得到必需的医疗服务,医院在严格新冠肺炎筛查的基础上,做出简化其他诊疗流程的举措,如远程咨询问诊、急重症手术绿色通道等,减少患者不必要的外出和来院次数,降低感染暴露风险。

下肢深静脉血栓是一种血管外科急症,也是一种需要内外科系统综合治疗、长期管理的疾病。医院血管外科针对下肢深静脉血栓,开展“一站式”治疗,提供到诊前咨询、手术绿色通道、长期系统管理等服务。

特别是对于经济困难患者,北京和睦家医疗救助基金会支持的血管外科手术治疗救助项目,可予提供费用支持(详见后文)。

1什么是下肢深静脉血栓?

下肢深静脉血栓指的是在腿部和下腹部的深静脉管腔内形成的血凝块,会导致突然的腿部肿、胀、发烫和疼痛。

如果深静脉里的血块脱落,顺着静脉血流漂入肺部并堵塞那里的血管,会造成患者出现呼吸和循环系统的严重问题。这种情况叫作肺栓塞。肺栓塞可导致急性循环呼吸功能衰竭,引起猝死。

图1.下肢深静脉血栓示意图

2什么人容易发生下肢深静脉血栓?

○长时间制动(如外伤、脑梗、瘫痪等情况导致长时间卧床,搭乘长途飞机等)

○高龄、吸烟、超重和肥胖

○服用口服避孕药或激素替代治疗药物

○妊娠或刚生产不久

○其他系统性疾病,恶性肿瘤、慢性肾病、心衰或凝血功能障碍等

3下肢深静脉血栓有哪些表现?

●突发或短时间迅速加重的腿部肿胀、疼痛、皮肤温度升高、皮肤颜色变红

●发生肺栓塞时可能出现胸痛、气促、咳嗽,严重时出现呼吸困难、血痰、晕厥

图2.下肢深静脉血栓的表现

4如何治疗下肢深静脉血栓?

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抗凝治疗

就是用药物稀释血液的治疗,目的是防止已有血栓增长,预防新的血栓形成,降低血栓脱落的风险,预防肺栓塞。

抗凝治疗是所有深静脉血栓患者的基础治疗,具体方式包括口服抗凝药和皮下注射抗凝药。

2

微创手术溶栓或取栓

溶栓和取栓治疗属于外科治疗,可以清除血栓,更大程度恢复管腔通畅,保存静脉功能。

对于发病14天以内的高位深静脉血栓(达到下腹部),以及年轻的、对下肢功能水平要求高的患者,在严格评估手术风险后,可以进行溶栓或取栓手术。

3

腔静脉滤器置入及取出

腔静脉滤器是放在血栓下游的一个滤网样装置,可以拦截脱落的血栓,防止肺栓塞发生。

腔静脉滤器放置并非常规,只适用于一些特殊临床情况,如不能足量规范使用抗凝药的患者,或高位血栓持续出现脱落或潜在脱落风险非常高的患者。可以恢复抗凝治疗或血栓脱落风险降低后,有条件取出的滤器,可安排取出。

图3.左图,手术造影中的腔静脉内的滤器(箭头所指);右图,腔静脉滤器示意图

4

髂静脉支架植入术

少部分患者腿上的深静脉血栓是由于位于下腹部的髂静脉受压狭窄引起的。这部分患者如果不解决髂静脉的狭窄,可能会反复发生下肢深静脉血栓。

对于此类患者,在手术清除血栓的同时,需要置入髂静脉支架,帮助管腔恢复通畅。

5“一站式”治疗下肢深静脉血栓

●医院血管外科“一站式”治疗原则

一次到诊确诊,尽早启动抗凝治疗

具备手术必要、达到手术指证的患者,可以一次手术解决的问题,不安排分次手术

长期系统随诊,监控治疗效果,指导恢复方案

●商业保险患者如需手术,按急诊手术申请操作,缩短等待批复时间;非商业保险患者无需等待

●经济困难患者,可通过北京和睦家医疗救助基金会支持项目——血管外科手术治疗救助,符合救助条件者,可由公益基金支持手术及治疗相关费用。

该项目具体信息

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高血压:一种全民疾病

据统计,我国成人高血压患病率为25.2%,大约有2.7亿人,已经成为心脑血管的一大常见疾病。

血压升高,全身受伤

生活中常见这样的现象:

有人患了高血压,但自己不知道;有的人知道自己患病,但因为没有不舒服,所以拒绝吃药;也有一部分高血压患者虽常年吃药却不知道调整用药,导致血压长期处在较高水平。

你可能不知道,虽然高血压的症状并不明显,但是高血压对身体的摧残却一点没放松!

1、“累坏”心脏

一方面,为了适应高血压,心脏需要高负荷运作,时间久了,可造成心脏整体功能减退,更易发生心力衰竭,甚至是猝死。

另一方面,血压异常升高会促使冠状动脉粥样硬化,高血压患者发生冠心病的风险是血压正常人的2.6倍。

2、“燃爆”大脑

高血压是中风、脑出血最重要的危险因素,我国70%的中风患者均患有高血压。

研究发现,基线收缩压每升高10mmHg、舒张压每升高5mmHg,脑卒中发生的危险将增加46%~49%。

3、“撑破”血管

血流压力增大时,血管壁容易被撑大、变薄,形成斑块和血栓的几率增高。而脱落的斑块和血栓很容易造成血管梗塞,使组织或器官缺血坏死。

严重的高血压,甚至可能引发大动脉瘤、主动脉夹层动脉瘤等致命性的病变。

4“拖垮”肾脏

高血压引起的血管病变会造成肾脏的损害,在得了高血压10~15年后会出现肾损害、肾功能减退,有些患者甚至会出现尿*症。

很多朋友担心长期吃降压药会不会伤肾,其实,高血压本身对肾的损伤,比降压药可严重多了。

5“摧毁”视力

高血压会损害眼底动脉、发生各种视网膜病变,影响视力,严重者还会出现失明。

眼底病变虽然常发生在长期高血压的病人身上,但血压急剧升高,也会发生急性的眼底病变。

没症状的高血压更可怕!

很多人认为,高血压只有出现症状时才需要治疗,但没有症状的高血压也不代表身体就安全,等出现问题再治可能就晚了!

北京电视台“我是大医生”栏目曾报道过这样一个案例:

胡先生的高血压已经有十多年了,但从没有感觉到什么不舒服,医生劝他吃药他也不在意。“他说吃药太费钱了。”胡先生的家人这样讲。

结果,十月刚过一半,胡先生凌晨突然觉得肚子疼,血压猛降,经查是腹主动脉瘤破裂,引发了急性内出血!

医生忍不住感叹,这一场救命的手术就要花十多万,连买下辈子的降压药都够了……

高血压正是这样一种疾病,也许平时不吭不响,可一旦忽视它,就可能会在某一个时刻直面死亡威胁。

正确测血压——最简单的保命招

血压是否正常,对每个人来说都十分重要。很多人都会自己在家量血压,却经常出现血压“起起伏伏”、“不准确”等现象。

怎么量血压更准确?这才是问题的关键所在。

1、血压多少才安全?

你的血压值正常吗?不妨对照以上表格。

2、哪个时间量血压最准?

临床数据表明,70%以上的人有两个血压的高峰和低谷:

清晨6-10点为第一个血压高峰;下午4-6点为第二个高峰。

中午12点至下午1点为第一个低谷;凌晨1-2点为全天最低点,也就是第二个低谷。

因此测量血压的时间也比较讲究,最好每天在血压较高的时间段进行测量。

如果是刚开始服用降压药或者刚调整过降压药的人群,每天起床后在早饭之前,以及睡觉之前也需测量一次。

3、左手、右手怎么选?

不论左手还是右手,通常以高的为准。

但一般都是测量右上臂血压,因为血压的标准就是根据右上臂血压结果制定的。

而人体先天的血管分布结构,也导致人的右手血压比左手高5~10mmHg。

4、电子、水银血压计哪个更准?

水银血压计,操作起来比较麻烦,一般推荐有一定医学基础的人使用。

电子血压计更加简单,虽然可能存在小幅度偏差,但一般都在可接受范围内。

所以从来没有自己测过血压的人,更推荐电子血压计。

5、姿势选择

血压测量最常采用的体位是坐位或仰卧位。手臂绷得太直或夹得太紧都不好,最好是自然、放松地外展45°,不要跟袖带较劲。

一般测量血压时,袖带的下边缘应该在肘关节以上2-3cm,袖带的松紧以刚好能出入一个指头为宜。

6、休息后再测

有调查显示,脱衣这个动作会导致血压升高,因此建议大家应在脱衣后休息6分钟后再测量血压。

如果衣物厚度不大于0.5公分,那么可以隔着衣服测量不会影响结果。同时,测血压时要保持安静,不要讲话。

7、血压值别盲目取整

很多人自测血压时,数值都取整数,这是错误的行为。

比方说,一个/86mmHg的血压,如果被记录成/90mmHg,那就成了高血压,直接影响疾病诊断。

发医院治疗,毕竟花钱事小,伤身事大!千万别因为没有症状就放弃治疗~

中医降压法

血压高,说明血管被寒湿等淤堵,所以血管变细了,变细了当然压力变大了,经常用中医疗法来帮助、疏通血管里面的寒湿,压强自然恢复正常了。

主要穴位:

足三里穴、太冲穴、曲池穴、大椎、复溜、太溪等穴位,按摩、贴敷、针刺都能够起到一定的降压作用。

高血压应该注意膳食结构的调整,平常在饮食上可以多吃些素食,尽量的以清淡饮食为主,保持身心愉快、多休息来进行。

温馨提示:因人体差异大,以上方法,仅供参考!

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杨杰孚

医院


  年是极不平凡且令人难忘的一年,心力衰竭(心衰)领域亦是如此。虽然有新冠疫情的影响,但诸多研究成果集中公布,抗心衰治疗的药物不断增加。

一、钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂(sodiumglucosecotransporter2inhibitor,SGLT2i)用于射血分数降低的心衰患者治疗再获证据


  继DAPA-HF研究证实达格列净降低射血分数降低的心衰(heartfailurewithreducedejectionfraction,HFrEF)患者主要终点事件风险26%、降低心血管死亡风险18%后,EMPEROR-Reduced研究再次证实了SGLT2i类药物能给HFrEF患者带来获益,在心衰标准治疗基础上加用恩格列净可降低心血管死亡或心衰住院的风险25%,降低心衰住院的风险30%;心血管死亡虽有下降趋势,但未达到统计学意义,这一点有别于DAPA-HF研究,原因有待进一步分析;无论是否合并糖尿病,恩格列净组获益幅度相同;同时恩格列净组肾小球滤过滤下降速度与严重不良肾脏事件风险均低于安慰剂组。SGLT1和SGLT2双重抑制剂索格列净的SOLOIST-WHF研究也显示改善心血管结局。这些研究的公布使SGLT2i成为HFrEF药物治疗的重要一环,相较于目前心衰指南推荐的药物,其在HFrEF治疗中的定位还需进一步明确。此外,还有一些正在进行的研究(如EMPEROR-Preserved和DELIVER)旨在评估SGLT2i用于射血分数保留的心衰(heartfailurewithpreservedejectionfraction,HFpEF)。

二、可溶性鸟苷酸环化酶刺激剂改善近期发生心衰恶化的HFrEF患者的预后


  VICTORIA研究纳入名近期发生心衰恶化(因心衰住院或静脉利尿剂使用)、利钠肽升高(窦律BNP≥pg/ml或NT-proBNP≥pg/ml;房颤BNP≥pg/ml或NT-proBNP≥pg/ml)的慢性HFrEF(LVEF45%)患者,研究显示在标准治疗基础上加用维利西呱(Vericiguat)可降低HFrEF患者心血管死亡和首次心衰住院复合终点10%。维利西呱是可溶性鸟苷酸环化酶直接刺激剂,通过调节一氧化氮-可溶性鸟苷酸环化酶-环磷酸鸟苷(NO–sGC–cGMP)信号通路,舒张外周血管,延缓纤维化和心室重构。此药经多途径代谢和排泄,严重肾功能不全患者亦可应用,且与其他药物发生相互作用的风险较小。VICTORIA研究为心衰恶化的HFrEF患者提供了更多的治疗选择。

三、静脉补铁应引起心血管医生的重视


  铁缺乏在心衰患者中很常见,直接影响心肌细胞线粒体代谢和细胞功能,与心衰患者生活质量下降和不良预后相关。既往的多项研究证实静脉补铁可改善心衰患者的心功能分级、运动耐量和生活质量。新近公布的AFFIRM-AHF研究评估合并铁缺乏的急性心衰(左心室射血分数50%)住院患者静脉注射羧基麦芽糖铁(ferriccarboxymaltose)的有效性和安全性,结果显示静脉补铁降低52周内心衰住院,但对心血管死亡无影响。研究再次说明了对心衰患者进行铁代谢评估和相关治疗的重要性。目前我国很多临床医生因为担心全身性过敏反应而不愿意使用静脉铁剂。其实真正的过敏反应极其罕见,而且被大大高估了。

四、HFpEF的诊治仍是心血管领域亟待解决的难题


  对于HFpEF复杂病理生理机制的探索从未停止。冠状动脉微循环障碍在其中发挥的作用日渐被揭示;另一个备受
  现已公认HFpEF是一种高度异质性的疾病,临床表型分析研究层出不穷,需进一步统一认识,针对不同表型的精准治疗有望取得突破。转甲状腺素蛋白心肌淀粉样变(ATTR-CM)近来被认为是HFpEF易被忽视的病因,由于其无创诊断的发展,99mTc-二羧基丙烷二膦酸盐(DPD)和99mTc-焦磷酸盐(PYP)心肌核素显像诊断ATTR-CM的敏感度和特异度分别为97%和%。ATTR-CA患者使用氯苯唑酸(Tafamidis),可改善心脏功能和结构,降低全因死亡、心血管住院风险,延缓生活质量下降。年9月氯苯唑酸在中国被批准用于ATTR-CM。ATTR-CM的诊治进展为HFpEF的靶向治疗提供了希望。


  现阶段HFpEF的治疗手段仍是相对缺乏。PARAGON研究显示:与缬沙坦相比,沙库巴曲缬沙坦钠没能显著降低HFpEF患者心血管死亡或心衰入院风险,但亚组分析显示在平均左心室射血分数较低(≤57%)及女性HFpEF患者中使用ARNI可带来获益。PARALLAX研究纳入左心室射血分数大于40%的心衰患者(即HFpEF和射血分数中间值心衰),结果显示沙库巴曲缬沙坦钠可显著降低利钠肽水平,降低首次心衰住院风险和心衰住院/死亡复合终点。对于心衰高危的高血压患者,沙库巴曲缬沙坦能否预防HFpEF亟待证实。

五、心衰合并房颤的治疗


  房颤是心衰患者中十分常见的合并疾病,可导致心衰恶化,与预后不良相关。此类患者究竟应选择节律控制还是心室率控制?近年来的几项研究可能指引我们找到答案。CASTLE-AF研究发现与药物治疗相比,导管消融能减低房颤HFrEF患者的心衰住院或全因死亡。CABANA研究发现导管消融和药物治疗组主要终点(死亡、致残性卒中、严重出血和心脏骤停)无统计学差异,但消融组全因死亡率或心血管住院显著降低,且亚组分析显示心衰合并房颤患者获益明显。年公布的EAST-AFNET研究纳入合并心血管风险的早期房颤(纳入距确诊时间≤1年)患者,结果显示早期节律控制组(含导管消融治疗)较一般治疗组显著降低心血管死亡、卒中、心衰或急性冠脉综合征所致住院复合终点。随着导管消融技术日渐普及,消融手段日渐多样,心衰合并房颤患者节律控制成功率将进一步提高,未来的治疗策略也会不断更新。

六、其他


  OmecamtivMecarbil是一种心肌肌球蛋白的激动剂,通过激活肌球蛋白,加速横桥由弱结合向强结合转化,可在不影响细胞内钙离子浓度、不增加心肌耗氧量的情况下增加心肌收缩力。GALACTIC-HF研究发现OmecamtivMecarbil降低慢性HFrEF患者心血管死亡或心衰事件风险8%。TIM-HF2远程监测研究结果表明,常规治疗辅以结构化的医护人员远程监护可降低心衰患者全因死亡率,减少非计划住院天数。今年公布的事后分析显示在远程监护组心衰合并房颤的患者非计划住院或全因死亡显著降低。


  年国内心衰诊治也取得了令人可喜的成绩。年8月中国医师协会心血管内科医师分会心衰学组成立。中国心衰中心建设继续如火如荼开展,截至目前已有家单位注册,先后完成6批次、31个省的家单位认证,成立了22个省级联盟和20个地市级联盟,几乎覆盖全国各省、自治区、直辖市,初步建成心衰诊疗区域协同体系。随着中心建设不断推进,国内心衰规范化诊治水平加速提升,数据显示改善预后药物使用率、随访率、再入院率较年均显著改善。新的一年,心衰中心建设将加强培训和质控,增加新质控指标,加大质控考核力度,促进心衰规范化防治工作;积极促进心衰分级诊疗落地实施,着重推动地市级、县域级心衰中心联盟成立,为健康中国贡献力量。

作者:王华 杨杰孚

单位:医院

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