广州治疗白癜风的医院 http://baidianfeng.39.net/a_yufang/131231/4320044.html微创和机器人二尖瓣成形术的麻醉处理
KentH.Rehfeldt
机器人辅助二尖瓣成形术（MVR）的逐步普及，部分原因是对患者有许多潜在的益处，包括患者整体满意度较高、住院时间较短、术后疼痛减轻、更快恢复正常日常活动、手术部位感染发生率较低和血制品输注率减少。由于增强的立体视觉，许多外科医师已接受二尖瓣手术的机器人方法，当与传统的胸腔镜器械相比，能同时控制多个器械，并增加工作机器臂在胸腔内的移动。机器人辅助二尖瓣成形术的操作精细，要求麻醉科医师采用许多亚专业技能，包括区域麻醉和镇痛技术、胸科麻醉实施要点尤其是单肺通气（OLV）、心脏麻醉和经食管超声心动图（TEE）。
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术前计划
心脏手术后最佳患者结局的获得需包括手术医师、麻醉科医师、灌注师、护士和手术助手在内的围手术期团队所有成员间的慎重交流和计划。这点在机器人心脏手术操作前尤为重要，因为手术和麻醉技术常不同于“标准方法”，并且有许多可能的选项来实现类似的目的。必须确定区域麻醉和镇痛干预的模式和时机；必须规划体外循环（CPB）的实施，特别是静脉插管的数量、类型和位置；应说明心肌停搏液使用的方法；应确定术后即刻的处置方式，以确保提供适当人员和其他资源，无论是重症监护病房（ICU），次危重病房还是恢复室。
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镇痛
尽管某些机器人辅助MVR报道的疼痛评分降低并不是无痛，但一些研究者发现了类似的术后疼痛评分，无论心脏手术是采用标准胸骨切开还是微创途径。以阿片类药物为基础的静脉镇痛方案可用于标准胸骨切开或微创途径的二尖瓣手术。然而，以阿片类药物为基础的镇痛方案伴随麻烦的副作用，如术后恶心呕吐和麻醉苏醒延迟，后者可能干扰手术结束时患者拔管的努力。
作为阿片类药物的备用方案，可采用一些区域麻醉和镇痛技术。可选的区域麻醉技术包括鞘内注射阿片类药物或局麻药、胸段硬膜外置管、肋间神经阻滞（ICNB）或椎旁神经阻滞（PVNB）。长效脂质体布比卡因局部切口浸润也是一种选择。
一些麻醉科医师已在行心脏手术的患者中使用鞘内注射阿片类药物取得成功。一种可能的鞘内镇痛方法包含诱导前使用25号针头在腰椎鞘内单次注射μg不含防腐剂的吗啡和术毕由手术医师在手术切口内注入长效局麻药。由于未实施椎旁阻滞，外科医师可在手术结束时注射较大容量的普通布比卡因或脂质体布比卡因。然而，一些麻醉科医师不愿意在给予大剂量肝素之前采用椎管内麻醉技术。
最近，我们偶尔采用胸大肌阻滞（胸肌Ⅰ和胸肌Ⅱ）和前锯肌阻滞。这些阻滞在超声引导下容易实施，并可在患者入睡后进行。没有因交感神经切断发生向中央扩散的风险，术中计划开放右侧胸膜腔减少了与气胸相关的顾虑。虽然至今还没有关于微创心脏手术使用这些阻滞的文献，但胸大肌阻滞已成功治疗乳房切除术疼痛。
尽管我们偶尔使用鞘内镇痛、胸大肌阻滞和前锯肌阻滞，但在我们机构接受机器人辅助MVR的绝大多数患者已接受诱导前PVNB（图1）。这些阻滞在超声引导下进行。尽管实践中存在差异，我们采用三个点一组、右侧椎旁注射，每个水平注射10ml含肾上腺素的布比卡因。PVNB的优点包括局麻药在多个节段扩散、降低肝素化患者椎管内血肿风险和交感神经阻滞引起的低血压风险较低。将PVNB纳入我们的麻醉管理计划，加上全身阿片类药物用量的相应减少已使我们在手术结束时在手术室内拔除几乎所有患者的气管导管。
图1机器人辅助二尖瓣手术前的术前超声引导椎旁神经阻滞
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单肺通气和二氧化碳气胸
由于机器人辅助MVR是经右胸小切口和工作口完成的，因此手术需要右肺塌陷，二氧化碳注入右胸和左肺单肺通气。肺分离可通过双腔气管导管（DLETT）或使用标准的单腔气管内导管加支气管封堵器（SLETT）。这两种方法我们都使用，但是可行的话我们更喜欢使用左侧DLETT。尽管最初放置DLETT时更具挑战性，但与SLETT加支气管封堵器相比时，我们发现右肺更容易塌陷。我们还发现，伴随右肺反复充气和放气，右侧支气管封堵器发生移位相对频繁，尤其是CPB开始后。最后，如果需要，当支气管封堵器在位时，右肺应用持续气道正压（CPAP）更困难。尽管如此，如果证实患者插管困难，可优先考虑SLETT加支气管封堵器。由于手术结束时我们在手术室拔除几乎所有患者的气管导管，因此关于将DLETT换成SLETT的决定很少成为问题。
机器人心脏手术期间，与OLV相关的术中低氧血症已充分阐述，且在我们的实践中也经常发生。即使CPB开始前OLV没有问题，低氧血症往往在CPB开始后特别成问题。这种情况下低氧血症的机制认为是经非通气侧肺的血液分流增加和通气侧肺中通气灌注匹配受损。在OLV期间低氧血症的治疗可包括常规策略，如通气侧肺应用呼气末正压（PEEP）和非通气侧肺应用CPAP。通气侧肺使用PEEP快速且容易实施，但可能增加至非通气侧肺的血液分流，并矛盾地恶化氧合。对非通气侧肺提供CPAP能可靠的改善氧合。然而，在非通气右肺中即使提供低水平的CPAP，会很快被通过放大的立体视觉观察术野的外科医师发现。事实上，我们的外科医师更喜欢间歇双肺通气，而非右肺使用CPAP。在双肺通气期间，外科医师可进行其他手术操作，如缝合腹股沟切口。
通常在右肺塌陷后进行右胸注入二氧化碳（CO2）。二氧化碳注入胸腔减少CPB结束时出现的心内空气量，并降低手术部位着火的可能性。尽管我们在大约例机器人二尖瓣手术中仅遇到几次这一并发症，但张力性二氧化碳气胸可能使血流动力学受累及。将右半胸的压力限制在10mmHg，注入速度低于2～3L/min，可降低张力性二氧化碳气胸的风险。
与机器人MVR有关的一个独特的
