村美民富产业兴三都县九阡镇抓实 http://www.jiovalino.com/pgtx/pgtx/11659.html声明：本讨论来源于介入并发症群及其版权所有，转载请注明出处（专家姓名+DrKing道金医学）。文内观点针对特定病例，不具备广泛临床指导意义，请勿简单模仿，以免对患者带来负面影响。对于盲目模仿文中方法带来的不良后果，DrKing道金医学不负任何责任。
?本期编辑：石栋
本期主持：王海昌西安国医院
病史资料
男，81岁
?心前区疼痛病史
?无既往心肌梗死病史
右冠脉造影
近端CTO病变，末端呈鼠尾状，有许多新生微孔道形成
左冠脉造影
近中段中重度选择
左冠脉逆向给右冠脉供血
6FSAL1.0指引导管，FielderXT导丝在微导管支撑下顺利通过闭塞段到达远端，经微导管造影证实导丝在血管真腔
2.0*20mm球囊10大气压扩张闭塞段
经指引导管推注造影剂造影时发生严重夹层，夹层前向向右冠脉远端扩展，逆向向主动脉窦扩张，在主动脉窦局部出现造影剂滞留。右冠脉真腔没有显影（患者无明显不适）
问题一
何时就已经发现指引导管头端局部有造影剂滞留，出现夹层的？
A.经微导管造影时
B.球囊扩张时
C.球囊扩张后回撤球囊时
D.右冠脉推注造影剂时
E.以上都是
问题二
发生右冠脉双向夹层原因是？
A.导丝进入夹层
B.指引导管与右冠脉同轴性不好
C.指引导管造成右冠脉近端小夹层，推注造影剂时夹层向双向扩大
D.推注造影剂力量过大，容量过多，而右冠脉血管真腔没有通畅，造影剂不能沿血管真腔前向流动，只能进入夹层向双向扩大
E.球囊扩张在局部产生夹层，造影剂使夹层扩大
夹层在主动脉窦处范围扩大，但没有向升主动脉扩展（患者无明显不适）
问题三
夹层前向扩展到右冠脉远端，逆向扩展到主动脉窦，患者无明显不适，监护导联心电图无变化，你选择？
A.终止操作，返回病房，控制血压，卧床休息
B.终止操作，急诊行升主动脉CTA
C.继续操作，右冠脉内置入支架
D.猪尾导管主动脉窦处造影了解主动脉局部夹层情况E.观察患者血流动力学状况。稳定指引导管，防止指引导丝滑脱
缓慢回撤指引导管使其头端脱离右冠脉开口，送入另外一根BMW导丝至升主动脉（不进入右冠脉），利用BMW导丝阻挡指引导管头端接触右冠脉开口（夹层的开口？）。尽量推送3.0*38mm药物支架致右冠脉远端（有阻力），14个大气压扩张（没有推注造影剂进行支架定位）
右冠脉中段3.5*38mm药物支架与第一个支架重叠相连，14个大气压扩张支架
退出球囊后推注少量造影剂显示右冠脉前向血流通畅，开口部血肿及夹层（造影时无造影剂向主动脉窦夹层内进一步扩散）。第一个支架远端血管壁内血肿，挤压管腔明显狭窄，但前向血流速度正常。
问题四
右冠脉远端第一个支架应尽量阻止夹层血肿向远端扩展，其定位的依据是？
A.根据夹层产生前的左冠脉造影时逆向显影结果
B.支架到位后左冠脉造影逆向显影定位
C.根据感觉推测
D.为防止右冠脉分支丢失，支架远端定位在两分支分叉前
E.血管真腔再进入一条导丝，送入微导管，经微导管造影指示支架位置
右冠脉开口部3.5*18mm药物支架对位（轻微注射少量造影剂）
14个大气压扩张支架
低压力少量推注造影剂右冠脉造影：支架形态正常，血流速度正常，支架远端血肿致管腔狭窄明显，末梢血管分支显影清晰，近端造影剂无向主动脉窦夹层中继续渗漏。
问题五
右冠脉远端支架外血肿的处理方法是？
A.不进行特殊处理，随访观察，希望血肿能够吸收
B.支架前端再植入一个支架，完全覆盖血肿
C.切割球囊扩张血肿局部，希望将壁内血肿的血液放出
D.血肿局部球囊扩张，保持管腔通畅
E.将血肿挤压到右冠脉两个分支中的一个，保证另外一支分支通畅
最后正位心脏投影，可见主动脉窦处及右冠脉远端有造影剂滞留，但主动脉窦处造影剂滞留范围没有进一步扩大。
术后处理
?病人安全返回病房，控制血压在/80mmHg以内，卧床休息
?常规抗血小板药物治疗
?没有皮下注射低分子肝素
?没有应用血小板糖蛋白ⅡbⅢa受体拮抗剂
?患者恢复顺利，正常出院随访中
?择期行左冠脉介入治疗
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