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印洁敏
上海交通大医院
一例急诊行肾移植术的患者心功能较差，QT间期延长，术中突发室颤，麻醉科医生应如何分析原因并进行妥善处理？
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病例讨论
罗爱林教授
华中科技大学同济医学院
医院
夏中元教授
医院
张宗泽教授
医院
陈向东教授
华中科技大学同医院
孟庆涛教授
医院
傅 强教授
医院第一医学中心
万 里教授
华中科技大学同济医学院
医院
吴晓智教授
中国人民解放*联勤保障部队第九〇〇医院
罗 放教授
华中科技大学同济医学院
医院
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病例摘要
患者，男性，58岁，体重86kg，身高cm
主诉：因尿*症拟于年5月8日行肾移植术
现病史：两年前出现活动后乏力气促，步行米即出现症状，夜间平卧时气促，需半卧位休息，诊断为尿*症，长期腹膜透析；年3月31日因胸闷气促于上海交通大医院心内科住院，进行双抗治疗，冠脉造影提示冠心病（三支病变），脑钠肽（BNP）3,pg/ml。
既往史：两年前行右侧甲状腺切除术；高血压病史20余年，长期服用苯磺酸氨氯地平片、盐酸阿罗洛尔片、呋塞米、培哚普利片；有痛风史。
过敏史：青霉素（+）、头孢（+）
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术前检查
心电图（.2.15）：1.窦性心律；2.QT间期延长（QTc＞0.44）；3.ⅠaVLV4～V6T波改变
胸部CT（.1.19）：两肺渗出，两侧胸腔积液，右肺下叶局部膨胀不全，心影增大；主动脉及冠脉硬化；腹腔积液
冠脉造影（.4.1）：左主干正常；前降支中段狭窄65%，心肌梗死溶栓治疗（TIMI）血流3级；回旋支远端狭窄60%，TIMI血流3级；右冠远端弥漫性狭窄，最重约70%，TIMI血流3级
心脏超声（.5.7）：1.全心增大，左室壁整体收缩活动普遍减弱，左室射血分数（LVEF）38%；2.左室壁增厚；3.乳头肌功能不全，伴中度二尖瓣反流；4.左室限制性充盈；5.轻度主动脉瓣反流；6.肺动脉高压，伴中度三尖瓣反流，肺动脉增宽；7.少量心包积液
心功能及心衰检测（.4.1）：BNP2,pg/ml，肌红蛋白ng/ml，肌钙蛋白＜0.05ng/ml，氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）10,.60pg/ml
血常规（.5.7）：红细胞计数2.68×/L，血红蛋白（Hb）85g/L，红细胞压积0.，血小板计数×/L
肝肾功能及电解质（.5.7）：白蛋白30.7g/L，肌酐.8μmol/L，尿酸mol/L，胱抑素C4.79mg/L，钙1.39mmol/L，磷2.72mmol/L
静脉血气分析（.5.7）：见表1
表1术前血气结果分析
甲状旁腺素（.12.31）：pg/ml
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麻醉及手术经过
年5月7日07:30
患者入室，心率（HR）56次/分，血压（BP）/62mmHg，脉搏血氧饱和度（SpO2）93%。
07:35
右颈内静脉穿刺置管，测中心静脉压（CVP）11cmH2O。
07:40
左桡动脉穿刺，测有创动脉血压（ABP）/52mmHg。
07:50
麻醉诱导：咪达唑仑2.5mg+依托咪酯16mg+舒芬太尼10μg+地佐辛5mg+顺式阿曲库铵20mg+昂丹司琼5mg+多巴胺5μg/（kg·min）泵注，插入7.5#气管导管；麻醉维持：丙泊酚20ml/h+瑞芬太尼0.8mg/h。
测动脉血气（表2），给予氯化钙0.5g+0.5g缓慢推注。
表2术中血气分析结果
08:02
手术开始，多巴胺5μg/（kg·min）泵注，维持ABP在/70mmHg左右。
08:55
肾动脉开放前，给予白蛋白10g，兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白慢滴，逐渐增加多巴胺泵速至10μg/（kg·min）。
09:20
肾动脉开放，给予呋塞米mg，ABP下降，NBP与ABP变化不一致，增大多巴胺剂量，患者表现为HR增快，CVP增高，立刻求助上级医生。
测动脉血气（表2），给予碳酸氢钠溶液ml静滴，氯化钙0.5g+0.5gh缓慢推注。
09:25
ABP最低至85/70mmHg，HR升至90次/分，CVP升至20cmH2O。给予肾上腺素0.5mg/h+米力农3mg/h泵注。ABP逐渐升高至/75mmHg，HR、CVP逐渐下降。手术继续进行。
09:40
患者出现室颤，台上外科医生立即行胸外按压，ABP最低45/35mmHg。
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深入思考
问题1
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患者是否需要术前放置心脏支架？
冠脉支架的适应证包括：无症状心肌缺血或轻微心绞痛，平板运动试验或24小时Holter动态心电图证实有显著缺血的高危患者，冠脉造影有严重病变者；中至重度稳定性心绞痛或不稳定心绞痛，对药物的反应不理想；急性心肌梗死；经皮冠状动脉内成形术术后残余狭窄仍30%；经皮冠状动脉成形术中出现严重的内膜撕裂或急性血管堵塞。
冠脉支架的禁忌证包括：合并严重出血者，重度贫血、严重肝肾功能不全、体质极度虚弱或恶病质等；LVEF＜40%；冠状动脉多支严重弥漫性血管病变，尤其糖尿病患者；＜2mm的小血管病变或冠脉狭窄程度＜50%的病变；心肌梗死合并室壁瘤，需行室壁瘤切除的患者。
傅强教授：患者心功能较差，存在冠心病（三支病变），且QT间期延长，术中发生恶性心律失常的风险较高。术前可邀请心内科会诊，预先处理患者的心脏问题。罗爱林教授：患者并没有达到放置冠脉支架的指征，对于冠心病患者的非心脏手术，现有研究结果表明，冠脉干预对患者的远期预后并没有明显改善。陈向东教授：冠脉支架放置的适应证是分支狭窄＞70%，左主干狭窄＞50%，该患者刚好处于临界状况。术前是否放置冠脉支架应当综合考虑多方面的因素，包括患者放置冠脉支架的风险、肾移植的紧迫性、患者及家属意愿等。综合考量下患者术前无需放置冠脉支架。夏中元教授：我们不能孤立地评估患者的某一个器官问题，就患者的病情而言，患者术前血液透析优于冠脉支架的放置。
问题2
?
患者的术前评估应当包括哪些内容？如何进行心功能评估？
术前应当对患者进行病情因素、手术风险因素以及心肺功能评估。综合来看，患者的实际情况如下：肾衰竭晚期，长期腹透；合并高血压、冠心病、慢性心衰、低钙血症、高磷血症、继发性甲旁亢；改良心脏风险指数（RCRI）风险分级Ⅳ级；心功能储备分级差，4代谢当量（MET）。
夏中元教授：在评估脏器功能时，我们首先应当评估临床症状，对于此例患者，其行走困难就是心功能不全的最为重要的指征。由于肾功能衰竭患者肌酐、尿素氮升高，BNP绝对值大小的价值仍然存在争议，我们应当观察BNP在近三天到一周内的动态变化，若患者存在BNP显著增高，同时伴有不能平卧、体重增加的症状，则表明患者存在心衰。结合病史及检查结果，患者心功能可评估为Ⅲ～Ⅳ级。
问题3
?
患者血钙降低的原因是什么？
血清磷浓度由肠道的吸收及肾的排泄来调节，患者由于慢性肾衰引起钙磷代谢紊乱，肾小球滤过率（GFR）下降、尿中磷排出减少，血清磷浓度升高。在肾衰竭早期，血清钙、磷仍能维持在正常范围，至中晚期时才出现高磷、低钙血症。低钙、高磷、活性维生素D缺乏等可诱发甲状旁腺激素升高，导致继发性甲旁亢和肾性骨病。继发性甲旁亢治疗一般选用骨化三醇。
问题4
?
患者是否需要推迟手术？
不推迟，加快术前准备夏中元教授：在肾内科等待供体的高危患者不应推迟手术，应当加快术前准备，增加肾脏存活率。傅强教授：患者处于心衰边缘，心功能很差，风险极高，肾脏存活率与供体等待时间相关，我们需要加紧术前准备。适当延迟手术万里教授：手术是否需要延期往往是麻醉科医生与外科医生争执的问题，由于肾移植手术的特殊性，为了不浪费肾源，可在术前进行紧急床旁腹膜透析，改善患者的术前状况，继而进行手术。孟庆涛教授：患者入院后一般都有几个小时的治疗时间窗，我们可以适当延迟手术，改善患者术前基本情况。吴晓智教授：肾移植术前一般都需要进行一次血液透析，以此适当改善患者内环境、容量问题。张宗泽教授：一般推迟手术的主要目的在于完善检查，纠正患者器官功能，若推迟手术后患者相关情况仍不能得到改善，就无需推迟手术。
问题5
?
选择何种麻醉方式？
急诊行肾移植术的麻醉方式主要包括：
■ 气管插管全麻
■ 喉罩全麻
■ 全麻复合硬膜外麻醉
万里教授：严重肾功能不全患者药物代谢存在很大差异。可以采用喉罩全麻+腹壁神经阻滞，循环波动不会很大。罗放教授：急诊肾移植手术一般选择全麻气管插管。
问题6
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患者为什么出现室颤？
傅强教授：术前患者顽固性低血钙、心功能很差、QT间期延长都是诱发室颤的原因。吴晓智教授：患者术中出现室颤往往都是由于药物引起的，QT间期延长也是导致室颤的重要因素。万里教授：越来越多的证据表明多巴胺易引起心动过速，增加恶性心律失常的发生率，应改用多巴酚丁胺。夏中元教授：术前给予多巴酚丁胺更适合，米力农有加重QT间期延长的趋势，而QT间期延长是引发尖端扭转型室速的前兆。对于术前合并心肌病、心衰、冠脉病变的患者，需谨慎使用每一种正性肌力药物。6
术中处理及患者预后
年5月8日09:42
J电除颤，即刻恢复自主心律，给予肾上腺素1mg+1mg。
09:45
硝酸甘油0.5μg/kg/min泵注，测动脉血气（表3）。
表3患者术后血气结果
09:56
手术结束送重症监护病房（ICU）。HR87次/分，BP/52mmHg（升压药维持），SpO%，呼吸音粗，CVP20cmH2O。
补液8,ml，尿量12,ml，引流ml。甲状旁腺素.1pg/ml，脑钠肽（BNP）1,pg/ml。
年5月9日08:10
患者神志清，拔除气管导管。HR56次/分，BP/56mmHg，RR15次/分，鼻吸氧SpO2%。去甲肾上腺素泵注。
年5月9日
补液3,ml，尿量6,ml，引流45ml。降钙素原13.51ng/ml，BNP4,pg/mL，肌红蛋白87.5ng/ml，肌钙蛋白0.15ng/ml，肌酐.5μmol/L。
年5月10日
降钙素原10.22ng/ml，肌红蛋白58.10ng/ml，肌钙蛋白0.06ng/ml，肌酐.6μmol/L。
年5月11日07:28
转出ICU，HR92次/分，BP/64mmHg，SpO2%，呼吸音清。测动脉血气（表3）。BNP2,pg/mL，肌酐μmol/L。
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麻醉管理总结
在条件允许的情况下，此类患者术前可以进行紧急血液透析，以此适当改善内环境及容量问题，从而改善预后。心功能差的患者应谨慎选用正性肌力药物与血管活性药物，减少恶性心律失常的发生率。
图肾衰患者的钙磷代谢
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