各位麻醉科医师：年北京医学会麻醉学分会第五次继续教育活动定于8月14日下午14:00-16:30在北京医学会二层礼堂（北京市东单三条甲7号）举行。届时将进行病例讨论，本次讨论的医院提供，欢迎各位参加。本学术活动授予市级I类学分1分（未在北京医学会进行继续教育学分注册的卡无效）。会议信息会议主持中医院王伟鹏教授首都医科医院程卫平教授主办北京医学会麻醉学分会协办西安力邦企业病历一肥厚性梗阻型心肌病合并肺动脉高压患者术中低血压的处理
病例主述：中医院肖文静
病历摘要患者，女，48岁，71.5kg，身高cm年5月23入院主诉：8年前出现活动后胸闷、气短，加重一年。现病史：8年前出现活动后胸闷、气短。医院诊断为肥厚性梗阻型心肌病，给与B受体阻滞剂和钙通道阻滞剂控制心率治疗，效果不理想。年12月我院内科诊断为肥厚性梗阻型心肌病，建议外科治疗，患者拒绝。近一年来患者症状加重，上一楼即可诱发。现用药：倍他乐克+合心爽。术前检查：查体：BP/80HR56bpm。胸片结果：双肺淤血；右侧叶间胸膜增厚；主动脉结宽；肺动脉段饱满；左房，心室大，心胸比：0.64。心脏超声：双房扩大，左心室腔内径相对略小，室间隔、前壁、侧壁增厚，以中上部为著，最厚处约27mm，病变处回声粗糙，运动减低，余室壁厚度大致正常，M型可见二尖瓣叶SAM现象，主动脉瓣收缩中期提前关闭，二尖瓣关闭欠佳，三尖瓣关闭欠佳，余瓣膜形态、启闭良好。左室流出道内径狭窄，最窄处位于室间隔基底部，心包腔未见明显异常。多普勒检查：静息状态下，左室流出道前向血流速度约5.4m/s，压差约mmHg。二尖瓣中量返流，三尖瓣少量返流，估测肺动脉收缩压约87mmHg。冠脉造影：冠脉正常。术前诊断：肥厚性梗阻型心肌；甲状腺结节。拟施手术：改良扩大morrow手术术中经过：■患者7:50入室，行桡动脉穿刺，BP/67（89）mmHg，HR62次/分；■8:10麻醉诱导插管顺利，插管后气道压17mmHg，Bp/61（77）mmHg，HR54次/分。诱导用药：长托宁1mg、利多卡因40mg、依托咪脂20mg、舒芬太尼ug、罗库溴铵mg；■8:30锁骨下静脉穿刺置管，颈内静脉穿刺放置肺动脉漂浮导管，测得肺动脉压/40（63），BP68/45（52），CVP13（穿刺时降床头低位，动脉套装平面高）；■8:50摆体位后动脉血压75/48（56）、HR50次/分，肺动脉压99/38(60)，CO1.9，CI1.1，吊腿准备消*（主麻恢复室抢救病人）；■8:55放腿后血压下降，心率开始减慢，加快补液（万汶）ml；■9:00最低47/32（36），HR46次/分，给甲氧明后血压升到54/35(41)，肺动脉压/39（60），CVP10，此时补液共ml；■9:05主麻给予麻*碱5mg，多巴胺5ug/kg/min，肾上腺素0.05ug/kg/min泵注，血压开始上升，此时血压70/44(52)，肺动脉压/43（67），CVP13；■9:08发现气道压逐渐升高，吸痰，给予氨茶碱mg静滴，紧急准备开胸，建立体外循环；■9:15气管导管吸出淡*色渗出液，间断吸痰手控呼吸；■9:20开始手术(一助新手，紧张，胸骨劈歪了，伤了内乳动脉出血多)；■9:24血氧开始逐渐下降，血氧维持在85-95，最低78,，间断吸痰，手控通气及控制呼吸（PEEP5-8）；■9:43开胸后发现心包积液；■9:53体外循环开始；
■14:30手术结束，患者安返恢复室。
讨论■肥厚性心肌病低血压的常见原因及处理。■肺动脉高压的原因及处理。■肥厚性心肌病合并肺高压出现低血压的处理。■急性左心衰的处理。
■肥厚性心肌病患者发生急性左心衰的处理。
病例二慢性肺栓塞患者行肺动脉血栓切除术的麻醉管理
病例主述：中医院周程辉
病历摘要患者原XX，男，52岁，cm/62kg。术前活动耐力可。因“间断胸闷、气短5年，加重4个月”入院。入院诊断：慢性血栓栓塞性肺动脉高压，心脏扩大，心功能III级(NYHA分级)。既往史：分别于年12月、年06月入住我院行慢性血栓栓塞性肺动脉高压药物治疗。余无特殊。查体：BP/72,HR73，颈静脉怒张，双肺呼吸音尚可，未闻及明显干湿啰音，肺动脉瓣区第二心音亢进，心界向左侧扩大。辅助检查：NT-proBNP:。心超：肺动脉高压（重度，估计SPAP82），右心扩大（RVD35），微量心包积液。LVEF64%，三尖瓣少-中量反流。右心导管：PAP/44(69),PAWP10/10/9PVR12.58wood单位；吸入万他维后，PAP/51(78),PAWP14/13/12,PVR20.12wood单位。肺动脉造影：左右肺动脉近端及分支近端显著扩张，双肺动脉主干未见明显狭窄或闭塞性病变，考虑为外周型为主病变。肺灌注显像：双肺多发肺段性血流灌注受损，符合肺栓塞改变。肺功能：轻度阻塞性通气功能障碍，小气道功能明显减退。肺弥散量轻度下降。气道阻力和弹性阻力未见明显异常。肺顺应性在正常范围。入院治疗：抗凝、利尿、补钾及西地那非。拟行手术：肺动脉血栓切除术手术麻醉过程：入室后常规建立监测SPO?99%(吸空气)，HR78次/分,ABP/75(98)mmHg。麻醉诱导：依托咪酯20mg,舒芬ug,罗库mg,置入37F左双腔(29cm),吸入1%Sevo。常规建立中心静脉通路和漂浮导管（颈内入路），监测BIS及脑氧饱和度，上冰帽。消*，铺巾，切皮，锯胸骨，全量肝素化，建立体外循环，深低温(鼻温18℃膀胱温19℃)时阻断升主动脉，灌注HTK液，切开肺动脉探查，双侧游离，停循环3次，间断恢复循环，全流量复温，膀胱温35℃时开始调整还血停机，流量减至一半时出现以下情况：1.ABP72/52(60)mmHg,PAP27/7(19),HR次/分，CVP12(术前8)mmHg，伴高大C波（较术前明显）。2.多巴胺5ug/kg/min,左西孟旦ug/h,硝甘1ug/kg/min。
3.多巴胺升至8，加大硝甘2，葡钙1g，麻*素8mg，再少量还血ABP微升，CVP升至16mmHg。
讨论重度肺动脉高压病人从入室至建立体外循环，最担心什么？如何诱导？药物选择？诱导后肺动脉压接近桡动脉压，CVP8mmHg，是否需要干预？为什么？深低温停循环的优势是什么？选择性脑灌可行么？如果选择单纯深低温停循环，如何减轻脑损伤？病人调整停机过程中出现这种情况该如何处理？加用肾上腺素？再次降温，处理三尖瓣？顺畅停机后血流动力学管理目标？如果ABP与PAP均满意，比例亦较好，高CO或低CO？为什么？预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
