7月10日北京中医院肿瘤科于洁教授来我院 http://www.bqmpk.com/wadzz/21523.htmlToImproveSometimes,
ToCommunicateOften,
ToSummarizeAlways.
作者：崔永强杜娟蔡艺灵刘爱华*缪中荣*
单位：*医院
中国人民解放*战略支援部队特色医学中心
前言
LVIS支架是一款高金属覆盖率动脉瘤辅助支架，由2条不透射线的金属钽丝及16条镍钛合金丝编织而成，支架网孔最小为1mm，可以放心使用最小直径的弹簧圈，并且达到的更好的瘤颈重塑。其金属覆盖率最高可达23%，提供更好的血流导向效应，对于夹层动脉瘤、血泡样动脉瘤、微小动脉瘤、巨大动脉瘤都具有较大的优势。LVIS是编织支架，可根据不同病变情况提供相应的治疗选择，如Half-T、灯笼技术等。支架释放80%以内都可回收到微导管中。病例详情：韩某某，女，62岁，主因间断头痛3年，加重1年入院。患者于年无明显诱因出现头痛，表现为右侧颞部轻中度跳痛，症状持续约数秒后好转，每7-8天发作1次，不伴视物异常及恶心、呕吐，未干预。自年起患者自觉症状较前加重，表现为程度较前加重，频率较前增多，每日可发作3-4次。7月13医院就诊，行颅脑MRI及MRA提示：1.双侧额叶脑白质区、双侧侧脑室旁散在缺血灶。2.右侧颈内动脉床突上段动脉瘤可能性大。3.左侧椎动脉下段显示欠清。医院未予以特殊处置并建议外院详查。7月29日患者为求进一步诊医院，头颈部CTA提示：右侧颈内动脉交通段管壁凸起，动脉瘤可能性大。CTP提示双侧脑灌注对称。患者病程中无肢体麻木、言语不利、饮水呛咳、吞咽困难，无头晕、头痛、耳鸣、听力下降，无肢体抽搐、二便障碍。病程中无心慌、胸闷、心悸、大汗等。发病来精神、饮食、二便、睡眠可，体重较前无明显变化。入院时查体神经系统未见明确定位体征。
诊断：右侧颈内动脉床突上段动脉瘤。
患者家属治疗意愿强烈，坚决要求介入治疗。术前给予阿司匹林肠溶片mg+波利维75mg双抗治疗3天。
治疗过程：气管插管全麻后行脑血管造影术，提示右侧颈内动脉床突上段动脉瘤，约5.0*6.2mm，宽颈，动脉瘤近端颈内动脉管腔轻度扩张。
根据造影的2维及3维评估，拟定手术计划为支架辅助栓塞，因动脉瘤近端血管迂曲且有轻度扩张，选择LVIS支架，贴壁良好，同时可使用“灯笼”技术推密动脉瘤颈部分，起到促进内皮化，减少复发作用。首先将6F指引导管（Envoy,Cordis）置于右侧颈内动脉岩段，以0."Traxcess微导丝引导HeadWay21微导管小心置于右侧大脑中动脉水平段，再将完美塑形的Echelon10微导管置入动脉瘤腔内。沿Echelon10微导管导入4mm*18mmAxium微弹簧圈（柯惠），弹簧圈无法稳定，经HeadWay21微导管置入4.5mm*20mmLVIS颅内支架（MicroVention）完全释放覆盖瘤颈。
继续填塞4mm*18mmAxium微弹簧圈并解脱，此后依次填入3mm*8cm、3mm*8cm、3mm*8cm、2.5mm*4cm、2mm*4cm、1.5mm*4mm、1.5mm*4cm7枚弹簧圈，复查造影提示动脉瘤填塞满意，远端分支无缺失，手术结束。予ProGlide缝合器（雅培）闭合右侧股动脉穿刺点，术后全麻清醒，神经系统查体未见明确定位体征。拟继续双抗半年后复查。
讨论：
此动脉瘤患者系现役*官的家属，手术日正值”八一建*节”，也算是咱们介入医生为中国人民解放*的健康建设贡献了自己的菲薄力量！这是一个颈内动脉眼动脉段绝对宽颈动脉瘤，形态不规则，瘤颈很宽，密网支架（血流导向装置，如PipelineFlex、Tubrige等）是其很好的选择，因患者是*人家属，密网支架不能报销患者拒绝使用。采用普通支架辅助弹簧圈栓塞技术，难以保证动脉瘤的致密栓塞，复发率相对较高，所以我们采用了相对密编的新型支架LVIS，网眼仅1mm，金属覆盖率17～23%（普通支架金属覆盖率为10%左右），再通过术中支架释放时“推送支架”和“回撤微导管”推拉结合张力释放支架中段局部推密技术，让跨越动脉瘤颈的那一段支架金属覆盖率明显提高，术中操作得当的话，LVIS支架局部金属覆盖率可以达到30%左右，接近密网支架的金属覆盖率。此例患者治疗过程中，通过小心细致的“推送支架”和“回撤微导管”相互配合的推密技巧，跨越瘤颈处的支架局部推密，明星提高了瘤颈金属覆盖率，达到了“类密网支架”的疗效，可以降低动脉瘤复发的概率，这个推密效果已经被国内部分介入专家应用并在造影随访后证实有进一步降低动脉瘤复发率的作用。最后附上常用的几种脑血管支架的介绍与比较，希望能对您能有所帮助！
1、目前常用颅内支架为以下几种：Neuroform、Leo、Enterprise以及Solitaire。Neuroform为激光雕刻的开环设计，其金属復盖率约为11%，Enterprise和Solitaire为激光雕刻的闭环支架，其金属復盖率分别约为10%及6%，Leo为编织支架，其金属復盖率约为11%。缺点：可视性差，金属覆盖率低，网孔大或者支架支撑力不够而易造成弹簧圈的逃逸和突出。尽管目前多种支架的出现，为宽颈动脉瘤的介入治疗带来了多种选择，但宽颈动脉瘤完全栓塞率和治疗的安全性仍有待提高
2、新型支架LVIS支架具有一定的血流导向作用并且在临床上操作方便、并发症低而在临床上广泛应用。LVIS支架是新一代自膨式镍钛编织支架，由复合式单根金属丝编织闭环设计，有良好的顺应性、贴壁性及较高的金属覆盖率，它全程可视，两端有展开的端点，支架系统释放80%仍能回收。目前LVIS主要有2种系列的产品，即LVIS与LVISJr，LVIS与LVISJr有一些不同之处。LVIS通过0.的微导管进行释放，有2条螺旋状的金属可见丝及4个端点（两端），它的网眼为1.0MM，推荐用于直经2到5.0mm的血管，其金属覆盖率大约为23%。LVISJr通过0.的微管（内经0.43mm）进行释放，有3条螺旋状的金属可见丝及3个端点，推荐用于直经2到3mm的血管（有报道它适用于小至1.5mm的血管）。其金属覆盖率大约为18%。但它有更大的网眼1.5mm，所以LVISJr支架进行穿网眼技术可能更容易。
LVIS支架的使用特点：
与普通支架相比，LVIS支架的金属覆盖率大约为23%，而普通支架大约为10%左右。LVIS支架通过推拉操作，可进一步增加瘤颈处的金属覆盖率，达到增强血流导向的作用。有报道后交通动脉瘤采用该方法后瘤颈金属覆盖率约为35%，达到类似pipeline的金属覆盖率（大约为30%～35%），尽管金属覆盖率只是影响血流动力学的参数之一，这种“压缩”方法有可能通过改变瘤颈处血流动力学，提高动脉瘤的治愈率。对于部分分叉部位和瘤颈发出重要分支的宽颈动脉瘤，通过灯笼技术（“灯笼”方式指瘤颈处LVIS支架直径增宽），LVIS支架能比其它支架更好的保护动脉瘤颈。但LVIS支架释放过程稍为复杂，需要“推送支架”和“回撤微导管”相互配合，特别是在血管迂曲拐弯处有支架打开困难或贴壁不良的情况。此外，多数学者主张虽然LVIS是网眼密的支架，能起到一定的血流导向作用，但即便多个LVIS支架覆盖，仍不能替代血流导向装置。
3、为了进一步提高宽颈动脉瘤的治疗效果，出现了血流导向装置。血流导向装置（flowdiverter，FD）Pipeline，Surpass，FRED，SILK，Tubridge等作为颅内动脉瘤血管内治疗的重大突破，体现出从动脉瘤囊内填塞到载瘤血管重建的治疗理念转变，为复杂性动脉瘤的治疗带来了全新的方法，使宽颈动脉瘤的治疗进入一个新时代。
Pipeline支架是其中较常用的血流导向装置，作为血流导向装置，它具有高编织、高金属覆盖率的特征。该治疗方式将以往的囊内介入发展为重建载瘤动脉，这种方式可以改变进入动脉瘤的血流，还可以促进血管内膜化修复重塑载瘤动脉，且无需多枚弹簧圈的瘤内填塞。但血流导向装置也存在一些缺点而限制了其在临床上的广泛应用，其缺点主要有：适应证有局限性，对于在破裂动脉瘤和后循环动脉瘤中的应用尚需谨慎，存在不确定的并发症，费用贵，致栓性高，其顺应性不足以通过弯曲的及较小的血管，远期疗效需进一步证实。
《作者简介》
崔永强：毕业于第四*医大学（现空*医科大学），主治医师，从事神经科临床工作20年，擅长脑血管病的介入治疗，包括动脉瘤栓塞、脑动脉内取栓、脑血管狭窄支架、脑血管闭塞开通等，任全*医科委神经内科专委会介入学组第一届、第二届委员；北京医学会介入医学分会神经学组委员、青年委员。
（整理：王璐瑶神经介入硕士）
《术者简介》
刘爱华，主任医师、教授、博导，北京市神经介入工程中心副主任、国家神经系统疾病临床中心PI、王忠诚中国神经外科青年医师奖、中国医药卫生科技创新人物、中国青科协生物医药副秘书长、中国卒中学会神经介入分会秘书长、中国医师协会科普分会神外专委会主任委员、北京医师协会神经介入分会秘书长、北京医师协会神经介入分会青委会主任委员。
擅长脑动脉瘤、脑血管狭窄与脑血管畸形等脑部疾病的微创介入治疗，脑血管病相关研究获奖6项，先后承担国自然、科技部等12项，发表学术论文篇（Stroke等SCI论文61篇），获得专利4项，培养硕士生14名，博士生4名，主编主译脑血管病专著2部。
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