云南白癜风治疗医院 https://m-mip.39.net/baidianfeng/mipso_4624718.html年3月22日，医院危重症交流平台如约而至，新的一年为了让大家有更多收获，我们尝试每期制定一个主题，期望这种方式能够更精准、更深入的交流讨论，也期待大家更积极的反馈，让我们的平台更贴近临床，获益更多。
本期主题是《ECMO在临床中的应用》。既往的平台交流活动中也曾出现过相关病例，但对于ECMO这一越来越广泛应用于危重病人救治的利器，大家普遍反映在适应征的掌握、应用当中的管理以及对各种并发症的处理中有很多困惑，本期点评专家邀医院丁文惠教授和医院CCU刘文娴、陈立颖主任一起，就精选的4例医院、医院和北京医院，涉及爆发性心肌炎、急性心肌梗死合并心源性休克以及恶性心律失常等多个方面的病例，进行充分深入的分析。使大家对于临床如何更好地应用ECMO辅助有了深刻的认识。
本期我们分享第三例病例。
(三)浅析难治性室颤心脏骤停的救治--北京医院心脏外科危重症中心崔永超教授
患者男性，52岁，主因“胸痛4小时”来院。4小时前无诱因出现胸骨后疼痛，持续不缓解。外院心电图提示“急性下壁心肌梗死”，遂转入我院治疗。
既往病史：高血压病史30年，未规律服药。发现2型糖尿病1个月，未正规治疗。
入院查体:BP53/35mmHg，HR53次/分，R22次/分，神清，精神弱，四肢湿冷，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心律齐，未闻及杂音。腹部未及异常。
图1入院时心电图：II、III、aVF导联ST段抬高，V2-V3导联ST段压低
图2入院时超声心动图：左室舒张末期内径47mm，LVEF38%，左室下壁基底段至心尖段、左室心尖各段运动及增厚率明显减低
初步诊断:冠心病、急性下壁心肌梗死、心源性休克、高血压病、2型糖尿病。
考虑患者急性下壁心梗，可能存在容量不足，入院后立即开通中心静脉，快速补液，多巴胺升压，同时拟行急诊PCI，开通梗死相关血管。入院后20分钟患者出现嗜睡，5分钟后阿斯发作，给于胸外按压，电除颤，自主心律不能维持，持续给予胸外按压，并行气管插管，呼吸机辅助通气，在距患者阿斯发作后分钟成功实施ECMO辅助，而后转送导管室。在转运导管室途中气管插管喷出大量粉红色稀薄痰液。
图3ECG：患者出现顽固性室颤
患者仍反复室颤，除颤无效，植入临时起搏电极。冠脉造影：LM(-)，LAD%慢性闭塞，LCX细小，远端75%狭窄。RCA近段粗大，75%狭窄，远端三分叉前%闭塞。考虑RCA为梗死相关血管，于RCA植入支架2枚，术后返ICU行监护治疗。
图4冠脉造影：LM(-)，LAD%慢性闭塞，LCX远端75%狭窄，细小
图5冠脉造影：RCA近段粗大，75%狭窄，远端三分叉前%闭塞，术中对RCA实施PCI
ICU治疗期间为减轻左室后负荷而植入IABP，与ECMO同时辅助。术后第二日，患者出现自主心率，与起搏心律交替，并且恢复意识，至术后第4日自主心律较平稳。
图6术后第2日ECG：患者出现自主心律，自主心律与起搏心律交替出现
图7术后第4日ECG：自主心律较平稳
图8术后第1日胸片：双侧肺门模糊影，符合肺淤血及肺水肿征象（左图）；术后第2日胸片：肺淤血较前1日明显改善（右图）
图9术后UCG变化趋势：使用ECMO辅助后，心功能逐渐恢复至可接受范围
ECMO应用6天后成功撤机。呼吸机辅助14天后成功撤除。IABP共辅助14天，成功拔除。患者病情逐渐好转，最终顺利出院。随访1年时患者一般状况良好。
专家们一致指出：
（一）本患者为中年男性，发生急性下壁心肌梗死后迅速出现心源性休克，除了我们熟知的下壁系列心梗易合并容量不足，造成低血压的因素之外，还应考虑到患者可能存在冠脉多支病变，本患者后续的冠脉造影结果印证了这一推断。患者LAD已存在慢性闭塞，LCX细小且亦存在严重狭窄，因而本次患者发生RCA急性闭塞后导致整个心脏供血急剧减低，心脏电活动不稳定，这也是患者发生顽固性室颤的重要原因；
（二）顽固性室颤是严重威胁患者生命安全的危重情况。国外文献报道，起始心律为室颤的心脏骤停患者，经过传统的医疗处理，60%的患者不能恢复自主循环，而难治性室颤心脏骤停患者通常冠脉病变严重，高级生命支持和血运重建可以明显改善存活率。本患者为急性心肌梗死，起病后出现难治性室颤，循环不能维持，而ECMO的循环支持不依赖于自主心率，故为患者争取到进行急诊血运重建的宝贵时间，在围术期给予强大的循环支持，使患者闭塞的罪犯血管得以开通，濒临坏死的心肌得以挽救，并在术后继续辅助，使患者心脏功能逐渐恢复，改善最终临床结局；
（三）但是V-A模式ECMO循环辅助存在一定的弊端。即ECMO的原理是从人体抽出静脉血，在体外经过氧合后再通过动脉回输入人体。通常采取经皮穿刺动静脉置入导管，操作相对简便，且不受环境限制。但是ECMO通过抽出静脉血而与右心竞争前负荷，减少右室搏出量及肺动脉血流，同时通过动脉导管将血流逆行回输至人体动脉系统，提升体循环压力，但同时增加左室后负荷，减少左室搏出量。对于左室功能减低的患者，应注意平衡左室收缩功能、二尖瓣及主动脉瓣返流程度、ECMO流量之间的关系。可以概括为“流量是根本，压力是分配”，一边
