年10月29日世界卒中日——“预防为主，远离卒中”，心内科医生责无旁贷！急诊，是最能看到学科交叉、病情突然变化的地方。专科所谓的一级预防、二级预防，在这里能够得到最好的验证。消化科说，心内科就知道抗栓，看不到出血；而神经科说心内科没有抗凝，脑栓塞了。血栓与出血，风险与获益，谁能掐指一算准确判断？作者：医院本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。急诊十几年，抗栓治疗导致的消化道大出血我见得并不多，也很少遇到单纯因为抗板或抗凝导致的脑出血，但因为房颤没有规范抗凝而导致的脑栓塞却经常见到（医院专业背景有关）。没有接受抗凝治疗的房颤患者，让人感觉好像是在“裸奔”……
心房颤动的抗栓治疗
心房颤动是临床上最常见的心律失常之一，也是导致心源性脑卒中最常见的危险因素。不知道为什么很多心内科医生不给持续性房颤患者处方抗凝药物，可能是因为新型抗凝药有点儿贵，华法林太麻烦，更多的可能是对出血风险的担心。图岁女性房颤患者突发意识不清，右侧肢体瘫痪《中国心房颤动患者卒中预防规范（）》房颤患者脑卒中风险评估与抗凝策略进行了规范：1.非瓣膜病房颤CHADS2和CHA2DS2-VASc评分（图2）是临床上最常用的两种预测模型，对非瓣膜病房颤患者脑卒中风险进行风险分层，CHA2DS2-VASc评分针对低危人群的风险评估更为准确。目前推荐CHA2DS2-VASc评分男性≥2分、女性≥3分者进行抗凝治疗；评分为1分（除外女性性别得分）者，根据获益与风险衡量，可考虑口服抗凝药治疗；若评分为0分，不推荐应用抗凝及抗血小板药物。抗凝药物可选择华法林和NOACs。图2CHADS2和CHA2DS2-VASc评分2.瓣膜病合并房颤瓣膜病房颤定义为风湿性二尖瓣狭窄、机械瓣或生物瓣置换术后或二尖瓣修复术后合并的房颤。瓣膜病房颤为栓塞的主要危险因素，具有明确的抗凝适应证，无需再进行栓塞危险因素评分。华法林适用于瓣膜病合并房颤、尤其是人工机械瓣膜以及中重度二尖瓣狭窄患者，这些均为NOACs的禁忌证，其他瓣膜病变患者应用NOACs应具有适应证（表1）。表1瓣膜病合并房颤患者使用NOACs的适应证和禁忌证3.其他（1）心房颤动（CHA2DS2-VASc评分≥2分）合并终末期肾病（肌酐清除率15ml/min）或透析的患者，推荐使用华法林进行抗凝治疗。（2）行冠状动脉血运重建术后且CHA2DS2-VASc评分≥2分的心房颤动患者，建议使用氯吡格雷联用口服抗凝药。（3）推荐使用HAS-BLED评分评价接受抗凝治疗房颤患者的出血风险，当对于评分≥3分患者应警惕出血风险。（4）对于不能正规监测INR值，而又不能负担新型抗凝药物的患者，可以考虑抗血小板治疗。（5）对不适合长期抗凝治疗的房颤患者，在有条件的医疗机构可考虑行左心耳封堵术。在无禁忌证的情况下，几乎所有存在心脏栓塞来源的脑卒中/TIA病史的心房颤动患者都应接受终生抗凝治疗，进行脑卒中的二级预防。对于不能口服抗凝药的患者，推荐使用阿司匹林，双联抗血小板疗法也是一种选择，但两者都不如抗凝治疗有效。
瓣膜病的抗栓治疗
风湿性心脏病是我国较常见的一种心脏疾病，其中大部分累及二尖瓣，另有少部分累及主动脉瓣。15％～30％的二尖瓣狭窄患者继发左心房、左心耳血栓形成，血栓脱落可引起体循环栓塞，发生率为1.5％～7％，近75％的栓塞为不同程度的脑栓塞。风湿性二尖瓣狭窄患者的卒中发病率较高，而且二尖瓣成形术不能降低卒中风险。未合并心房颤动的窦性心律的二尖瓣狭窄患者，CHA2DS2-VASc评分与左心耳血栓形成无明显相关，血清尿酸水平升高及左心耳前后径增大是左心耳血栓形成的独立预测因子。二尖瓣狭窄伴发左心房血栓的患者，建议给予抗凝治疗。AHA/ASA指南推荐，对于风湿性二尖瓣疾病不伴心房颤动的缺血性脑卒中或TIA患者，可考虑长期维生素K拮抗剂治疗而不是抗血小板治疗。抗血小板药不应常规与华法林合用。二尖瓣环钙化、二尖瓣脱垂、二尖瓣丝状物和主动脉瓣病变也有导致心源性栓塞的可能性，但风险尚不确定，是否需要治疗以及治疗效果也不确定。此类患者可以应用抗血小板药物作为卒中的二级预防。
卵圆孔未闭的抗栓治疗
先天性心脏病卵圆孔未闭（PFO）在普通人群中的发病率约为25％。有关研究证实PFO与隐源性脑卒中的发生相关，隐源性脑卒中患者中PFO发生率约为40％，而病因明确的脑梗死患者中PFO的发病率为25％。目前主要有3种方法预防PFO继发的脑卒中：药物治疗、经导管封堵和手术闭合。口服抗凝药或抗血小板药物仍是预防脑卒中的首选方法，但对于高危患者应尽早手术。
心脏肿瘤的治疗
原发性心脏肿瘤罕见，仅有少数引起卒中的报道。肿瘤碎片脱落或肿瘤表面血栓是卒中的潜在栓子来源。粘液瘤是心脏内最常见的肿瘤，占心内良性肿瘤的50%，乳头状纤维弹性瘤占30%。心脏肿瘤患者预防卒中最有效的方法是手术切除肿瘤，但粘液瘤可以出现术后复发。
瓣膜赘生物的治疗
感染性心内膜炎引起缺血性卒中的发病率为15%～20%，在发生心内膜炎后7～10天出现卒中的风险最高。二尖瓣受累比主动脉瓣受累有更大的卒中危险，并且卒中的风险与心内血栓的活动性、均质性、大小和长度有关。非感染性心内膜炎以无感染性的瓣膜赘生物为特征，也有很高的栓塞风险。
现有的有限资料提示，抗凝治疗或阿司匹林都不能降低感染性心内膜炎患者的栓塞风险。因此，抗凝或抗血小板疗法不适用于降低感染性心内膜炎患者血栓栓塞并发症的风险。
扩张型心肌病的抗栓治疗
左心室血栓形成是扩张型心肌病的并发症之一，左心室血栓脱落可造成动脉血栓栓塞，尤其是缺血性脑卒中。扩张型心肌病患者左心室血栓形成的发生率为11％～44％。扩张型心肌病患者若有心房颤动或深静脉血栓形成等栓塞风险且无禁忌，可口服阿司匹林预防附壁血栓形成。对于窦性心律的缺血性脑卒中或TIA患者，若超声心动图等影像学检查提示有左心房或左心室血栓，推荐应用华法林治疗3个月以上，对于置入了机械左心室辅助装置的缺血性脑卒中或TIA患者，在没有主要禁忌证（如活动性胃肠道出血）的情况下，需应用华法林治疗，目标INR为2.5。
心力衰竭的抗栓治疗
卒中发病风险与左心室射血分数呈负相关，射血分数28%的心肌梗死患者与射血分数35%的患者相比较，射血分数每降低5%，卒中的危险度增加18%。
对无房颤或既往血栓栓塞性病史的心力衰竭患者，建议给予抗凝或抗血小板治疗。WARCEF研究显示，对于窦性心律的左室射血分数降低患者服用华法林和阿司匹林治疗的主要终点事件无差别。
心肌梗死的抗栓治疗
在急性心肌梗死这一特定情况下，出现左心室血栓的患者发生栓塞性事件的风险显著增加。伴有左心室附壁血栓或室壁运动障碍的心肌梗死后ST段升高患者，可以考虑应用华法林预防卒中。
急性冠脉综合征的患者卒中发病风险相应增加，有Meta分析表明，阿司匹林联合华法林（INR控制于2.0-3.0）比单独应用阿司匹林死亡、非致死性心肌梗死与非致死性血栓栓塞性卒中风险降低，但是大出血风险增加。AHA/ASA指南提出，对于在急性心肌梗死合并左心室附壁血栓的情况下出现缺血性脑卒中或TIA的患者，应进行口服抗凝治疗（目标INR为2.5；范围为2-3），持续至少3个月。
无症状性颈动脉粥样硬化的抗栓治疗
对于颈动脉彩超发现的颈动脉粥样硬化斑块和颈动脉狭窄，应确定斑块性质及狭窄程度。确诊的不稳定斑块（包括软斑块或混合性斑块）患者建议在生活方式改变的基础上服用他汀类药物治疗。确诊的颈动脉狭窄（狭窄50%）患者应当每曰给予他汀类药物和阿司匹林。确诊的颈动脉重度狭窄（狭窄70%）且预期寿命5年者，建议医院（围手术期卒中和死亡发生率＜3%的医院）行颈动脉剥脱术（CEA）治疗，同时推荐联合应用阿司匹林治疗。
主动脉弓粥样硬化的抗栓治疗
主动脉弓粥样硬化是心源性栓塞的重要来源之一，特别是主动脉弓斑块厚度超过4mm时，目前尚缺少关于如何对升主动脉弓粥样硬化疾病进行干预以降低卒中风险的前瞻性随机试验。虽然，很多患者对于抗凝治疗的依从性较差，特别是华法林复杂的监测方法，很难让人轻易接受；而NOACs的价格也可能让一些患者望而却步。但是，患者对于可能存在的风险、指南推荐的治疗、可能的获益、可选择的治疗方案以及费用应该有知情权，患者可以放弃治疗，但是不应该不知道自己“应该治疗”。遇到很多中老年房颤患者每个月规律地到门诊就诊，但从未听说过抗凝治疗这回事，直到发生脑栓塞被送入急诊。谨慎评估、权衡利弊、合理治疗、明确告知，是我们应该做的！参考文献：[1]张澍,杨艳敏,*从新,等.中国心房颤动患者卒中预防规范()[J].中华心律失常学杂志,,22(1):17-30.[2]肖婷,何贵新,玉黎燕,等.心源性脑卒中的诊疗新进展[J].广西医学,,41(10):-.[3]赵靖华,姚艳,尚美生.心源性脑卒中诊断及防治的研究进展[J].中华老年心脑血管病杂志,,19(1):94-96.[4]*光.心源性卒中的病因和风险[J].中国卒中杂志,,14(5):-.[5]KernanWN,OvbiageleB,BlackHR,etal.Guidelinesforthepreventionofstrokeinpatientswithstrokeandtransientischemicattack:aguidelineforhealthcareprofessionalsfromtheAmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssociation.Stroke;45:.[6]国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会.中国脑卒中一级预防指导规范[M]..预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
