出生就有面部肿瘤21岁的她却成为了美妆达 http://www.ebncw.com/zlyy/11133.html共享病例深度学习
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??本期编辑：方希希
★本期主持
医院
病例详情
男患，69岁，ACS入院CAG如下：
决定开通RCA的CTO。外周血管迂曲，试了3根指引导管。最终经股动脉JR4到RCA：
先后试用XT、M6、CP无法通过CTO。只能进入闭塞段约10mm。后降级导丝用Gaia2突破成功。Finecross无法通过，换Corsair反复旋转推送，终于突破！回撤微导管造影，就这样了。心里骂一句：##$$！
冷静一下分析：导丝应该穿出冠脉，且Corsair沿导丝穿出冠脉，外漏量较大，自行闭合不可能。常用封堵方法，球囊挤贴、覆膜支架不可行。只有栓塞，且越快越好，不能犹?。立即剪贴明?海绵，同时想了几件事：1、精确分析破口位置，以决定开始推栓塞剂位置，2、从远往近逐步栓塞。3、在靠近漏口开始栓塞时尽量慢推，用1ml或2ml注射器推，防止太多栓塞剂外渗到血管外，避免不可预测的不良反应（栓塞剂入心包会有多大血栓等乱七八糟的问题）。4、近端栓塞时，微导管头端不能出闭塞段，防止栓塞圆锥动脉及栓塞剂如返流回主动脉可能进入颅内导致脑栓。(想到了圆锥动肺没血流会室颤）。
整个过程，上帝比较关照。患者无主觉症状，血圧没有下降趋势。栓塞后，右冠造影无外渗。
左冠造影：侧支循环供血的右冠也无外渗。
留心包影，无填塞表现。台上观察1小时后无异常。入CCU，保留动脉鞘监测有创血圧。一夜平安。12小时后入普通病房。教训：1、没确认导丝远端在血管真腔内，慎重推送微导管及球囊等器械过闭塞段。2、对侧造影很重要。
专家讨论
?医院：
看到您发的第6幅图，我想着可能在中膜和外膜之间了。假设Finecross过去了，植入支架后再出血，情况会更棘手！这样的结果可能是最好的！和您学习了，下次冠脉破裂后自己能够独立用明胶封堵了！
?医院：
我前段时间做了一个类似的病例。不同之处有两点，第一是在Guidezilla支撑下1.25球囊通过并扩张，扩张完以后就和您发的影像一样悲剧了。第二是病人去做外科修补加搭桥了，其间用球囊扩张封堵破口，导丝也保留在原位。我开始也以为导丝没在真腔内，心外打开一看其实导丝没出去，所以我推测导丝不一定穿出去，可能只是在内膜下而且比较靠近外膜，球囊扩张时破了。这种情况对侧造影可能也发现不了问题。
?医院：
非常果断且冷静的处置，您这里很典型的向心包内渗出，每一步思路都值得我们学习，有进有退有预案。如果是做左冠，且渗出不能明确究竟是心包内还是心室内时，栓塞物存在进入左室进而进入体循环的风险，需要鉴别。右冠当然无需验证啦。
马教授的分享真的提醒我们，真-假-真时，对侧造影也不完全可靠啊。
?医院：
结果非常好，前天看到病例，没顾得上发言，一直期待您的最终结果。不过有点问题：1、当时造影剂外渗的速度非常快，一般肯定有心包积液了，但最后没有，觉得马志敏教授说的有道理，不一定导丝破入心包。2、明胶海绵是以怎样的状态注入的？糊状注入还是块状？糊状并混合一些造影剂缓慢推注，是否更便于观察远端注射的位置，以及近段是否进入圆锥支。总之避免了外科。非常精彩！
?医院：
把明?剪成尽可能小的碎片，放到造影剂里，小注射器缓慢间断推注。
?医院：
庞主任，请教一个问题：明胶海绵是通过微导管注入的吗？我有一个想法：右冠破时导丝可能穿出血管外，估计出血部位定位微导管。让助手准备明胶海绵的同时，撤出导丝重新进入右冠，然后沿导丝进个大点的短球囊到右冠口，打起球囊，既能封堵右冠防止出血，又能大胆给药不用担心血栓反流进入主动脉（当然了，球囊最好也要避开圆锥动脉）。这样我们就有充足的时间去注射明胶海绵了。甚至不用这么费劲，直接凝血酶就行。突然想到的，不知可行不？请各位主任指点斧正。
?医院：
很对，OTW球囊是优于微导管的选择，可有效阻止栓塞剂返流到近段血管。在早期无水洒精化学消融治疗肥厚梗阻型心肌病已证实OTW在阻断返流很安全。本人在栓塞冠脉穿孔也使用过。本例不用的原因：微导管旋入闭塞段内返流可能性低，另冠脉漏孔大，在栓塞前靠微导管阻断血流延长出现心包填塞的时间，就直接用Corsair推栓塞剂了。
?孙景芝济医附院：
我们一般用明胶海绵颗粒，或的，直接混入造影剂，微导管注入。
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