北京哪有治疗白癜风的医院 http://m.39.net/pf/bdfyy/TAVR专题
经导管主动脉瓣置换术（TAVR）由于具有微创、无需体外循环、近中期效果确切的优点，已经被公认为一种替代传统外科开胸瓣膜置换治疗老年性主动脉瓣病变的有效手段。我刊年第18卷第4期刊出的“瓣膜病·TAVR专题”系列文章中，来自医院魏来教授团队和医院的TAVR团队就经导管瓣中瓣和环中瓣手术在再次瓣膜手术中的应用及体外生命支持系统在TAVR治疗中的临床效果作了介绍。
医院魏来教授团队介绍了经导管瓣中瓣和环中瓣手术在再次瓣膜手术中的应用。
年，德国PeterWenaweser医生报道了第一例经导管主动脉瓣瓣中瓣手术（ValveinValve）并取得成功，开启了TAVR治疗外科生物瓣衰败的时代。随后的多项研究证明了经导管二尖瓣瓣中瓣手术，经导管三尖瓣瓣中瓣手术，以及针对二尖瓣成形环植入术后病变复发的经导管二尖瓣环中瓣手术的安全性和有效性。经导管瓣中瓣手术和环中瓣手术也被认为是再次瓣膜置换手术的一种新的替代治疗模式，它能够降低再次瓣膜手术的风险，这无论对医生还是患者，都是非常有吸引力的治疗方式。
外科生物瓣瓣叶通常由牛心包或猪瓣叶制成，可以分为有支架和无支架瓣膜。目前各个品牌外科生物瓣的尺寸没有标准化，标签上的尺寸大小描述可以是瓣膜的外径或内径。外径指的是支架瓣膜缝合环的直径，内径指的是支架的直径。所以标签尺寸相同的不同品牌的瓣膜，其实际尺寸可能并不一致。因此了解衰败外科瓣膜的实际尺寸参数对支架瓣膜型号选择是尤为重要。不仅如此，还需要认识到标签上的瓣膜内径实际是没有剔除瓣叶厚度的，所以大多数外科生物瓣其真实的瓣膜内径小于标签内径。此外，衰败的生物瓣瓣叶可能有钙化或血管翳的影响，造成真实瓣膜内径进一步减小。因此在瓣中瓣手术前采用CT和TEE进行三维重建外科生物瓣，精确测量其真实尺寸非常重要。
在瓣中瓣手术中必须置入合适大小的支架瓣膜，如果尺寸过小会导致瓣膜移位或引起明显瓣周漏，而尺寸过大又会使得瓣叶变形，影响其功能及耐久度。目前主要采用相对较大瓣膜的原则来确定支架瓣膜的尺寸，具体原则根据支架瓣膜和生物瓣的特点有所不同。
除了确定合适大小外，确定合适的瓣膜释放位置也是手术成功的关键。理想的位置必须是安全的，避免出现栓塞、瓣膜移位等并发症。作者强烈推医院Bapat医师发明的应用“ValveinValveApp”，它记录了各个外科生物瓣的图像、尺寸、X线透视图像以及定位特点，能够为瓣中瓣手术评估提供有力的帮助，已经普遍应用于瓣中瓣和环中瓣手术。
主动脉瓣瓣中瓣手术冠状动脉阻塞风险相对增高，特别是在无支架瓣膜衰败的患者中。目前认为冠脉阻塞的发生风险为2.3%，但死亡率高达50%。其中窦部较小（30mm）和冠脉开口低（12mm）是冠脉阻塞的高危因素。术前模拟支架瓣膜的位置，评估其冠脉阻塞的风险是必要的，目前有许多技术来减少冠脉阻塞的风险。也有学者认为在冠脉阻塞高危的患者预先放置冠脉支架或导丝可能是最好的预防措施。
术中球囊预扩张是存在争议的，球囊预扩张可能会增加急性主动脉瓣反流、栓塞和卒中的风险，需要权衡利弊。目前认为在生物瓣重度钙化狭窄的情况下，应当使用较小球囊进行预扩张；在生物瓣以反流病变为主的情况下，一般不建议预扩张；在外科生物瓣透视不显影的情况下，可使用球囊预扩张来定位“新瓣环”，便于支架瓣膜的顺利植入。
部分二尖瓣生物瓣和二尖瓣人工瓣环是偏心性的，这一特点可能增加支架瓣膜置入后瓣周漏的风险，目前建议经导管二尖瓣环中瓣手术用于全环比较安全。为了锚定支架瓣膜和防止瓣周漏，目前推荐支架瓣膜应比生物瓣或成形环内径大10%。
二尖瓣瓣中瓣手术最初是通过心尖入路实施的，最近经股静脉穿房间隔入路逐渐增多。但目前看来经心尖入路可能仍然是最合适的，因为该路径距离短，易操作，定位准确，且具有良好的同轴性，大大降低了瓣膜移位的风险。经股静脉穿房间隔入路虽然具有创伤更小，能够在局麻下手术的优点，但由于造成了房间隔缺损，有16.5%的患者需要行房间隔缺损封堵，且瓣膜植入操作困难，同轴性不好。Frerker等比较了两种入路的效果，显示经心尖入路的患者具有较高的生存率（p=0.）。医院张海波等报道使用国产短支架瓣膜J-Valve瓣膜实施了9例二尖瓣瓣中瓣手术，手术均获得成功，并取得了良好的早期临床结果。
左心室流出道梗阻是二尖瓣瓣中瓣和环中瓣手术中一种潜在且非常危险的并发症。目前采用增强CT进行三维重建来计算支架瓣膜与LVOT的距离以及LVOT的大小，从而评估这种风险大小。
传统外科再次三尖瓣置换手术风险较大，经导管三尖瓣瓣中瓣手术和环中瓣手术已经逐渐成为三尖瓣再次手术患者的一种新的治疗模式，并且其安全性和有效性已经得到部分验证。目前三尖瓣瓣中瓣手术入路主要为经股静脉、经颈静脉和经右房。一般来说，对于较垂直的三尖瓣，一般首选经股静脉入路，因为较容易穿过三尖瓣且具有更好的同轴性，随着新介入设备的研发，经股静脉入路已经可用于大多数情况。经颈静脉入路虽然不作为常规途径，但对于水平位的三尖瓣可能有更好的同轴性，也可以用于下腔静脉闭塞的情况。经心房入路一般不作为首选，因为相对前两者，其具有较大的创伤，常用于前两者入路不适用的情况。
目前为止，经导管瓣中瓣手术和环中瓣手术已被证明并发症发生率和死亡率比再次外科瓣膜置换手术更低，能够有效缓解患者症状，提高生活质量和预期寿命。但是和任何新技术的发展一样，瓣中瓣手术和环中瓣手术还存在许多问题，如对部分患者不适用、支架瓣膜耐久性如何、跨瓣压差增加等。此外还有瓣膜移位、冠脉阻塞、左室流出道梗阻等严重并发症的可能，相信这些问题最终随着技术进步而逐步得到解决。
来源：
陆云涛，刘欢，杨晔，等.经导管瓣中瓣和环中瓣手术在再次瓣膜手术中的应用.中国心血管病研究，，18（4）：-.
对于射血分数极低的主动脉瓣狭窄患者，将体外生命支持系统（ECLS）技术应用于TAVR手术围术期心肺功能保障被认为是的理想手术策略。医院TAVR团队回顾性总结了该中心年4月至年12月收治的例高危主动脉瓣狭窄患者，分析了ECLS技术辅助TAVR治疗重度主动脉瓣病变患者的临床疗效。例中，10例患者在CPB辅助下实施TAVR（预防性5例，急救5例），10例患者在ECMO辅助下实施TAVR术（预防性9例，急救1例）。ECLS的预防性使用指征为极低射血分数（EF）值心力衰竭（EF30%）；ECLS的急救使用指征为术中循环崩溃（ECMO1例，CPB例4例）和急性冠状动脉阻塞（CPB1例）。所有患者均经股动静脉插管，无ECLS相关并发症。ECLS辅助TAVR的患者中，19例在手术室脱离ECLS辅助，1例ECLS辅助下转入ICU。ECLS组术前左心室EF值平均（21.8±5.6）%，远低于非ECLS组（41.9±12.4）%（P0.01）。ECLS组EoroSCOREⅡ评分高于非ECLS组（P0.02），14例预防性应用ECLS患者EF值较术前明显改善。随访1个月，两组成功接受TAVR患者再次入院率、术后肾功能不全、卒中、出血事件的发生率没有明显差异。结果提示，预防性ECLS辅助TAVR可以改善特定患者TAVR术后的预后，并且能够作为应急预案提高手术安全性，且预后近期疗效满意。TAVR手术为高危主动脉瓣疾病患者提供了一种安全、有效的治疗选择。但对于病程较长、心功能失代偿、全身状况差的极高危主动脉瓣疾病患者，TAVR手术风险依旧很大，联合应用ECLS进行术中辅助循环支持可大大降低手术风险，提高手术安全性，为此类高危患者提供了一个新的治疗手段。
来源：
唐嘉佑，刘洋，鹏，等.经导管主动脉瓣置换术中体外生命支持系统应用的临床效果.中国心血管病研究，，18（4）：-.
魏来教授简介
魏来主任医师、副教授，医院心外科副主任、微创心血管外科主任、上海心脏瓣膜工程技术研究中心副主任、上海市医学会心脏大血管外科分会副主委、中华医学会胸心血管外科学分会委员、中国医师协会心血管外科医师分会委员、国家心血管病中心微创心血管外科专委会常委兼秘书长、国家放射与治疗(介入)临床医学研究中心办公室副主任。
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