治疗白癜风的专科医院 http://wapyyk.39.net/bj/zhuanke/89ac7.html年11月10日“临床危重症感染思维提升MDT训练营”项目继续在武汉拉开帷幕，此次训练营中，重症感染相关领域医生为MDT重症抗感染治疗带来一场盛大的学术盛宴。下面我们将此次训练营会议中的精彩核心学术内容进行整理、报道、分享。
此次训练营专场会医院重症医学科科主任，教授，主任医师，博士生导师彭志勇教授担任主席兼主持人和点评专家，来自医院急诊教研室副主任，副主任医师房明浩教授，华中科技大学同医院科室副主任、教授、主任医师博士生导师谢俊刚教授，华中科技大学同医院血液内科，主任医师，教授，硕士生导师李春蕊教医院东院重症医学科主任，医学博士，副主任医师周晨亮教授，医院副主任医师，医学博士夏文芳教授等几位业内权威担任特邀点评专家。
医院重症医学科科主任，教授，主任医师，博士生导师彭志勇
医院急诊教研室副主任，副主任医师房明浩
华中科技大学同医院科室副主任、教授、主任医师博士生导师谢俊刚
华中科技大学同医院血液内科，主任医师，教授，硕士生导师李春蕊
医院东院重症医学科主任，医学博士，副主任医师周晨亮
医院副主任医师，医学博士夏文芳
一例重症肺炎并发ARDS病例分享
华中科技大学同医院呼吸与危重症医学科陈蕾
来自华中科技大学同医院的陈蕾医生分享了一例重症肺炎并发ARDS病例：患者33岁男性，急性起病，发热5天，伴呼吸困难。肺部CT示双肺大片实变影，血氧饱和度80%-87%，病原微生物多次检测阴性，但根据患者的发病及症状表现，仍考虑是病*性肺炎，给予磷酸奥司他韦75mgbid+喷昔洛韦mgbid抗病*治疗，联合莫西沙星0.4g+头孢哌酮舒巴坦3.0gq8h抗感染，以及激素、免疫支持治疗、卡泊芬净50mgqd抗真菌；无创辅助改为气管插管接呼吸机辅助呼吸，血氧饱和度、氧合指数改善不显著，给予VV-ECMO治疗。由于插管时间较长，治疗过程中再次送病原学检查示G+阳性，考虑继发院内细菌感染，调整治疗方案，给予利奈唑胺0.6gq12h+美罗培南1.0gq8h。经过一个多月的诊疗，患者肺部CT实变影逐渐吸收、缩小，病情康复后出院。
专家点评：
房明浩教授：这是一个典型肺炎病例，去年秋冬季节我们大概收了13个ECMO治疗的患者。这种病人都是青到壮年，有前驱感染，后期病情急性加重；病原微生物的查找是个困惑，病*核酸、蛋白检查等往往结果都是阴性的；这时候上了多种抗生素，胃肠道定植菌的移位也是后期的一个问题。这个病人的药物反应性还是不错的，治疗也比较全面、及时，患者的预后比较好。
一例脓*症幼儿继发血栓病例分享
华中科技大学同医院医学博士，副教授，副主任医师李蕾
来自同医院的李蕾分享了一例脓*症并发血栓的幼儿病例：2岁男性患儿，外伤后右下肢疼痛伴发热半月，医院住院治疗3天后，右下肢疼痛无明显好转，且逐渐加重，反复高热。静脉彩超示“右下肢血栓形成”，故转医院继续治疗，血培养提示“MSSA”，予抗感染（利奈唑胺、头孢噻肟）、抗凝等治疗，患儿右下肢疼痛稍好转，但仍发热，伴间断咳嗽，为进一步诊治，来我院就诊。全景血管成像示右侧股骨周围软组织感染性病变并多发脓肿形成，考虑化脓性骨髓炎可能性大；主动脉弓缩窄，并狭窄后瘤样扩张/动脉瘤形成；右侧股静脉近段管腔稍窄。考虑金*色葡萄球菌血流感染性脓*症并发右下肢静脉血栓形成，给予利奈唑胺抗感染及低分子肝素抗凝（后期改为普通肝素）治疗，患儿腿围逐渐缩小，炎症指标逐渐下降，病情恢复。病例启示：脓*症是儿童深静脉血栓形成最常见的原因之一；对于脓*症患儿，早期识别凝血功能异常，及时抗凝治疗可降低血栓形成风险；金葡菌感染患儿，注意早期识别肢体肿胀或疼痛，尽早行血管超声明确是否存在血栓；脓*症引起的DVT，抗凝治疗为主，不建议溶栓和手术取栓。
专家点评：
李春蕊教授：这个病例很好，临床诊疗过程思维很缜密。但我有个疑问，在成人可能常用低分子肝素比较安全，后期换用了普通肝素维持治疗，患儿比较好动配合治疗吗？
周晨亮教授：我有几个问题，第一，从脓*症的诊断标准来看，一个是有感染的证据，二是有脏器的损害；根据PPT来看诊断脓*症的依据不是很充分。第二，这个病人可能本身就是个社区获得性肺炎，然后又由于外伤导致的血栓形成，这个逻辑可能更顺。
李蕾回答：首先，持续肝素的用法，因为儿科病房都有床围，不太干扰患儿的活动，所以持续泵入治疗不受影响。其次，脓*症的诊疗标准是成人的，目前没有儿童的标准，对于这个病人，有白蛋白的降低，血管的渗漏和凝血的异常，加上感染的证据，其实符合脓*症的标准，只是我刚演讲的时候没有明确的说出来。
一例皮肤软组织感染合并肺部感染病例
医院重症医学科住院医师罗卫东
来自医院重症医学科的罗卫东分享了一例病例，患者90岁男性，四肢及躯干部位出现多发皮疹、水泡，伴随瘙痒，结痂后出现发热10余天，伴呼吸困难、意识模糊、无尿1天，昏睡，疼痛刺激可睁眼，精神差，急诊以“脓*血症”收入我科。有高血压、糖尿病、冠心病、慢性肾病、慢性阻塞性肺疾病病史。肺部CT示右下肺肺部感染和胸腔积液；痰培养示革兰氏阳性球菌、革兰氏阴性球菌、真菌阳性；血乳酸增高。SOFA评分14分，APACHEⅡ30分。考虑软组织感染合并肺部感染，符合重症脓*症感染，使用升阶梯抗感染治疗，初始头孢克肟+左氧氟沙星，转换为亚胺培南西司他丁治疗后，患者体温下降，但一周后体温复升高38.3℃，复查病原学检查示多重耐药的金*葡萄球菌，换用利奈唑胺mgq12h治疗10天，再次复查痰培养示金*色葡萄球菌（利奈唑胺敏感）、鲍曼不动杆菌（头孢哌酮舒巴坦敏感）阳性，加用利奈唑胺+头孢哌酮舒巴坦治疗，用药2天后体温下降，患者全身皮肤感染好转，左下肢踝部糖尿病足，干性坏疽，血象及感染指标进行性升高，患者最终因足部坏疽，诱发脓*性休克，积极补液、抗感染、纠酸治疗持续不能缓解……这个病人预后不是很好，请各位教授多多指教。
专家点评：
谢俊刚教授：这么大年纪的病人，又有肾脏疾病，皮肤感染是很明确的，他的肺部CT只做了一次，肺部感染证据不是很明确。这个病人还是以局部皮肤感染为主，肺部感染不是很典型；皮肤感染的话，利奈唑胺的效果略差。
房明浩教授：这个病人诊疗过程中需要我们长时间的追踪和监控，后面有什么报告？
罗卫东回答：后期追踪家属报告死亡，主要是由于足部的坏疽，多脏器功能障碍，最后导致的呼吸衰竭。
周晨亮教授：这个病人不一定是肺部感染导致的呼吸衰竭，可能是全身性感染和COPD等多因素导致的。从感染源来说，分析的比较到位，基本是皮肤软组织感染为来源，这种经验性治疗以亚胺培南为主，处理的原则性也没有问题。
耐碳青霉烯肺炎克雷伯杆菌型血流感染一例
医院重症医学科，副主任医师王大伟
医院重症医学科的王大伟医生分享的是一例心肌梗死合并肺炎克雷伯杆菌血流感染的病例，患者67岁男性，胸骨后压榨性痛伴恶心呕吐3小时，冠状动脉造影:右冠状动脉近端完全堵塞，经皮冠状动脉介入治疗失败，/09/13CABG术后，体外循环无法撤除。出现休克征象，主要考虑心肌梗死后,冠状动脉旁路术后分布性休克、心源性休克、术后出血、液体第三间隙丢失所致低血容量性休克三个方面，夜间转入ICU，给予ECMO+CRRT，以及升压、抗凝、营养支持等治疗。一周后，随着生命体征逐渐恢复正常，心功能也慢慢恢复，撤除ECMO，但第10天患者仍处于昏迷状态。第13天出现发热、血象白细胞、CRP高等感染迹象，给予哌拉西林/他唑巴坦治疗；痰培养耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌阳性，是定植还是感染源？给予亚胺培南+多粘菌素抗感染。血培养耐碳青霉烯肺炎克雷伯杆菌阳性，考虑呼吸机相关性肺炎和中心静脉导管相关感染，采用以多粘菌素为基础的联合治疗方案，感染病情逐渐好转，成功转出ICU。
专家点评：
夏文芳教授：这个病例是ICU的一个典型病例，这个病例是体外循环下CABG术后，存在多脏器缺血再灌注损伤的情况，休克征象应该以心源性休克为主；后期出现院内插管感染，以血流感染为主。前阶段以休克为主要表现，也用了一些血管活性药物，前期以去甲肾上腺素为主，后期也加了肾上腺素，为什么没有多巴胺或多巴酚丁胺等药物？讲者没有细述。
后期出现感染征象，痰培养耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（G-）阳性，血培养耐碳青霉烯肺炎克雷伯杆菌阳性，抗生素的选择上因为有药敏试验，所以后期治疗效果不错。但是，多粘菌素+亚胺培南如果对于定植菌的话，会不会太早用？
王大伟回答：多巴胺很少用，因为常增加心血管事件、恶性心律失常导致的死亡率；多巴酚丁胺可以用于心收缩功能不好休克的患者，但是这个患者用的是肾上腺素，也是指南推荐的一种选择。
除了鲍曼不动杆菌阳性，没有其他病原学证据，我们主要考虑患者的情况比较严重，所以按严重的情况来，选择比较强效的抗生素，用药次日患者感染征象就好转了。
一例重度肥胖合并重症肺炎病例分享
医院重症医学科医学博士，副主任医师高文蔚
来自医院重症医学科的高文蔚医生分享了一例重度肥胖合并重症肺炎的病例：男性39岁，间断咳嗽伴发热、乏力一周余，我院急诊心电图提示快室率房颤合并室内差异传导；胸部CT提示支气管肺炎。病情进展迅速，入ICU时有呼吸衰竭、持续无尿等表现，给予血管活性药物、补液、辅助呼吸、中心静脉插管、营养支持等，初始抗感染治疗选用舒普深+莫西沙星+奥司他韦联合方案治疗，同时给予气管插管呼吸机辅助呼吸，但插管后血压下降，氧合指数反而更低。考虑MRSA感染的可能性更大，调整治疗方案为斯沃+美罗培南+奥司他韦联合方案足疗程治疗（因为有肠杆菌属感染的风险因素，而且是流感季节，尽管病*检测阴性，加上抗病*的神经氨酸酶抑制剂药物），之后复查病原学检查结果发现流感嗜血杆菌和金葡菌、念珠菌阳性；经过激素治疗、气管切开、浅镇静、输注血小板等一系列管理措施后，休克症状及各脏器功能逐渐恢复正常，氧合指数上升到；间断性脱机锻炼，过程顺利，完全康复后转出ICU。
专家点评：
周晨亮教授：这个病例很丰富，信息量比较多，我总结了下，刚讲到了肥胖低通气综合征的问题，氧合指数小于病人辅助通气治疗的问题，气管管理的问题以及社区获得性肺炎和后期呼吸机相关性肺炎经验性治疗的问题。
感染方面，从CAP(社区获得性肺炎)到VAP(呼吸机相关性肺炎)的病情转化，这是今天的重点，抗生素调整方面过渡的很好，也兼顾了耐药性的考虑；体重指数大于30的病人早期使用无创呼吸机的指征及禁忌症应该可以再查查文献资料；氧合指数小于的肥胖病人使用有创呼吸机治疗，也需要监测跨肺压；另外，这个病人的氧合指数和二氧化碳分压情况比较严重，又合并了心脏问题，对ECMO有没有考量？
高文蔚回答：患者刚刚入院时，总体情况没有那么差，循环等情况也比较稳定，所以开始的时候并没有考虑气管插管机械通气，只是给予了无创辅助呼吸。ECMO的话有考虑，因为患者严重肥胖，置管比较困难，而且家属对ECMO治疗策略没有给予积极回应，所以没有采用。
现场合影
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