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汪睿，姚陈，王劲松，等．腹主动脉瘤腔内修复术中长期疗效分析：单中心十年结果[J]．中华外科杂志，，58（11）：-．
腹主动脉瘤腔内修复术中长期疗效分析：单中心十年结果
汪睿 姚陈 王劲松 胡作* 王冕 李梓伦 武日东 王斯文 宁俊杰 秦原森 石毅 崔进 常光其
｛医院血管外科｝
年腹主动脉瘤腔内修复术（endovascularaneurysmrepair，EVAR）诞生，随着技术的迅速发展，现已成为治疗腹主动脉瘤的主要手段[1]。相比于传统开放手术，EVAR具有围手术期病死率低、并发症少及术后恢复快等优点。然而多项大型随机对照研究结果显示，上述优势会在术后数年逐渐丧失，远期病死率及并发症发生率与开放手术无异，腹主动脉瘤相关再干预率甚至高于传统手术，提示远期疗效是EVAR应用的重要限制因素[2,3,4]。我们回顾性分析近10年在我院血管外科接受EVAR治疗的腹主动脉瘤患者的病例资料和随访结果，现报告如下。
资料与方法
一、一般资料
回顾性分析年1月至年12月在我院血管外科接受EVAR治疗的例腹主动脉瘤患者资料。纳入标准：（1）影像学检查诊断为腹主动脉瘤；（2）在我院接受EVAR手术；（3）临床资料完整。排除临床资料不完整者61例，共有例纳入最终的分析。年间病例数分布有逐年增加趋势（图1）。男性例，女性37例，年龄（69±8）岁（范围：44~87岁）。合并症包括高血压例，冠心病例，糖尿病64例，脑血管疾病58例，恶性肿瘤42例，慢性阻塞性肺疾病22例及肾功能不全10例。合并吸烟史例，其中例手术时未戒烟。
图1 —年接受腔内修复术的腹主动脉瘤患者数量
二、研究方法
1．术前评估：
所有患者术前均接受CT血管造影检查，评估动脉瘤瘤体直径、长度、累及范围，瘤颈形态、长度、直径及成角，以及相应分支动脉受累情况。根据相应参数选择手术入路、手术方式及支架型号等。如动脉瘤累及内脏动脉需使用肱动脉或颈动脉行内脏动脉重建时，采用多普勒超声评估相应入路血管直径及血管条件。所有病例在手术开始前行主动脉全程造影进一步评估瘤体及瘤颈情况。1例瘤体破裂的急诊病例，未进行CT评估，直接通过术前造影制定手术方案。
本组病例包括肾下腹主动脉瘤例，近肾腹主动脉瘤73例，胸腹主动脉瘤7例，腹主动脉假性动脉瘤5例。动脉瘤直径（56.2±14.6）mm（范围：27~mm），长度（96.8±37.5）mm（范围44~mm），瘤颈长度（29.5±14.9）mm（范围：5~mm）。动脉瘤累及左髂总动脉例，左髂内动脉32例，右髂总动脉例，右髂内动脉42例，左肾动脉11例，右肾动脉9例，肠系膜上动脉7例，腹腔干3例。复杂解剖情况包括：短瘤颈（长度15mm）80例，瘤颈扭曲（瘤颈成角≥60°）51例，髂动脉入路狭窄或闭塞46例。
2．手术方式：
患者取平卧位，麻醉后常规消*铺巾后行双侧股动脉穿刺，如术前评估需行内脏动脉重建，将消*区域扩大至肱动脉和（或）颈动脉范围。穿刺不成功时，直接行入路血管切开，直视下穿刺置鞘。穿刺成功后将造影导管上行至主动脉弓部，行全主动脉造影，并结合术前影像学资料，再次评估入路、瘤颈及内脏动脉受累等情况以确定患者是否可行EVAR并选择合适器械。入路狭窄时，先通过球囊血管成形扩张髂动脉。如合并分支动脉受累时，根据支架锚定区情况决定是否行动脉栓塞，以减少Ⅱ型内漏发生。具体手术方法参照我们既往发表的文献[5]。本研究中技术成功定义为：支架于预定位置成功释放，完全封闭动脉瘤瘤体，手术结束造影显示无Ⅰ型或Ⅲ型内漏，患者术后30d内无死亡，主动脉支架通畅，无需开放手术重建主动脉[6,7]。
3．随访方法：
患者术后1个月、3个月、半年、1年及此后每年进行复查。首选随访方式为返院于门诊接受CT血管造影，如存在肾功能不全、造影剂过敏或其他不适宜进行CT检查的情况时，改行超声检查。记录有无内漏、支架移位、支架感染、支架闭塞等情况。定期电话随访患者，了解有无跛行、腹痛等并发症发生。随访的终止定义为患者死亡或失访。通过分析患者全因死亡、动脉瘤相关死亡、手术相关并发症及二次干预等指标评估远期疗效。全因死亡定义为随访期内各种原因导致的总体死亡；动脉瘤相关死亡指动脉瘤破裂或EVAR治疗血管靶段的任何手术所导致的死亡；手术相关并发症指随访期间发生的明确的支架或手术靶区的病变，如支架断裂、支架移位、内漏、靶病变位置破裂等；二次干预指手术相关并发症所致的任何二次手术操作。
三、统计学方法
采用SPSS19.0统计学软件对数据进行分析。正态分布定量资料以±s表示，非正态分布定量资料以M（QR）表示，分类资料以频数或百分比表示。Kaplan-Meier法计算累积生存率，并对可能影响腹主动脉瘤预后的因素（年龄、性别、合并症及动脉瘤解剖形态等）进行单因素分析，采用Log-rank检验比较组间生存率，多因素分析采用Cox多元回归。以P0.05为差异有统计学意义。
结果
一、手术结果
术前因腹主动脉瘤濒临破裂行急诊手术11例，因破裂行急诊手术28例，其余均为择期手术。麻醉方式为全身麻醉例，局部麻醉6例。手术时间（.0±89.2）min（范围：35~min），中位出血量50（85）ml（范围5~ml），其中濒临破裂组出血量（62.5）ml（范围5~ml），破裂组出血量（）ml（范围10~ml）。例需栓塞或封堵分支动脉，包括栓塞单侧髂内动脉例，分期栓塞双侧髂内动脉30例，同期栓塞双侧髂内动脉16例，栓塞腹腔干2例。
本组使用支架包括Endurant覆膜支架（美国Medtronic公司）例，EXCLUDER覆膜支架（美国GORE公司）例，Zenith支架（美国COOK公司）47例，INCRAFT覆膜支架（美国Cordis公司）31例，天卓覆膜支架（北京华脉泰科医疗器械有限公司）17例，Ankura覆膜支架（深圳先健科技有限公司）10例，SinusXL支架（德国OptiMed公司）4例。主体支架长度（.8±29.5）mm（范围：80~mm），直径（28.2±4.0）mm（范围：16~38mm）。每例患者使用支架（3.1±0.9）枚（范围：2~7枚）。25例患者的36支内脏动脉行腔内重建，包括左肾动脉16支，右肾动脉15支及肠系膜上动脉5支；重建技术包括"烟囱"技术17例、"八爪鱼"技术3例和体外开窗技术5例。58例手术结束时造影显示存在内漏，包括Ⅰ型内漏42例，Ⅱ型内漏11例，Ⅲ型内漏4例，Ⅳ型内漏1例。
技术成功例，技术成功率91.1%。失败病例包括：2例因EVAR效果不理想及术中动脉瘤破裂，中转开放手术；1例术中死于腹主动脉瘤破裂；46例术后造影显示Ⅰ型或Ⅲ型内漏，未达到技术成功标准。术中未发生支架置入失败、脑梗死、周围血管栓塞及支架移位等并发症。
二、围手术期结果
患者住院时间（16.2±6.4）d（范围：7~42d），ICU停留时间12（44）h（范围：0~h）。
围手术期死亡7例，病死率为1.3%。死因包括动脉瘤破裂失血性休克3例，术后器官功能不全3例，突发心跳骤停1例。术后并发症包括肺部感染12例，手术入路感染8例，穿刺点出血5例。围手术期二次手术5例，原因包括穿刺点出血行假性动脉瘤修复术2例，术后持续内漏瘤腔扩大行支架取出人工血管置换2例及动脉瘤破裂剖腹探查1例。围手术期未发生截瘫、臀肌跛行、肠道缺血等并发症。
三、随访结果
除围手术期死亡的7例患者外，其余例患者有例获得随访，随访率为91.7%。随访时间45（63）个月（范围：1~个月）。58例术后造影存在内漏的患者中57例随访中内漏自行消失，缓解率为98.3%。
随访期全因死亡例，其中动脉瘤相关死亡31例，其他死亡原因包括恶性肿瘤13例，呼吸功能衰竭6例，心脑血管意外20例，其他器官功能衰竭24例，意外死亡2例，其他原因（包括死因不详）8例。全因病死率为21.3%（/），动脉瘤相关病死率6.3%（31/）。1、3、5和10年总体生存率分别为95.1%（95%CI：92.9%~96.9%）、84.0%（95%CI：79.7%~87.9%）、69.5%（95%CI：63.3%~75.5%）和38.6%（95%CI：26.4%~50.8%），免于动脉瘤病死率为98.4%（95%CI：97.2%~99.6%）、93.3%（95%CI：90.4%~96.2%）、88.4%（95%CI：84.1%~92.7%）和84.4%（95%CI：78.3%~90.5%）（图2）。
图2 腹主动脉瘤腔内修复术后患者的总体生存曲线及免于动脉瘤病死曲线
随访期间共发生手术相关并发症44例次，手术相关并发症发生率为9.0%（44/），包括Ⅰ型内漏12例次，Ⅱ型内漏16例次，支架感染8例次，支架闭塞8例次。二次干预24例，二次干预率为4.9%（24/），包括腔内修复内漏16例，支架感染开放手术取出支架联合人工血管置换3例，支架内血栓清除5例。1、3、5和10年免二次干预率为97.9%（95%CI：96.6%~99.3%）、93.6%（95%CI：90.9%~96.3%）、92.5%（95%CI：89.4%~95.6%）和91.7%（95%CI：88.6%~95.2%）。
Kaplan-Meier法单因素分析结果显示，高龄（年龄≥75岁）、冠心病、术前动脉瘤破裂、瘤颈扭曲（成角≥60°）及短瘤颈（瘤颈15mm）与腹主动脉瘤的预后相关（表1）。将单因素分析差异有统计学意义的因素纳入多元回归模型，结果显示，高龄、术前动脉瘤破裂及短瘤颈是EVAR术后远期生存的独立预后因素（表2）。
表1 腹主动脉瘤腔内修复术后远期生存预后因素的单因素分析结果
表2 腹主动脉瘤腔内修复术后远期生存预后因素的多因素分析结果
讨论
近年来，EVAR已成为治疗腹主动脉瘤的首选方法，其应用比例超过了70%[8]。随着技术的持续进步和腔内器械的快速更新，近10年EVAR的治疗结果相较于早年有了显著改善。从目前已报道的大型随机对照研究（EVAR-1、DREAM、OVER和ACE）的结果来看，相比于开放手术，EVAR具有更优的围手术期与短期疗效，但远期效果却并不十分确切。EVAR-1和OVER研究结果显示，术后2~3年，EVAR的早期生存优势逐渐减少，动脉瘤相关病死率更高；EVAR-1、DREAM和ACE研究的结果显示，EVAR再干预率更高[2,9,10,11]。年Powell等[12]对上述4项研究的结果进行系统回顾，发现术后5年时EVAR的生存优势逐渐丧失，5年后预期生存率为73.6%。以上数据提示，远期结果不佳仍是现阶段限制EVAR使用的重要因素。我们的研究结果显示，中位随访45个月后，全因病死率为19.3%，5和10年总体生存率分别为69.5%和38.6%，与上述大型临床试验及国内文献[13,14]的结果类似。从随访数据中我们发现，例死亡病例中仅31例死于动脉瘤相关并发症，动脉瘤相关病死率仅5.7%。EVAR术后远期全因病死率偏高，更多与接受EVAR的患者高龄、一般情况相对较差、基础疾病较多有关。
影响EVAR远期效果的另一个重要原因是并发症发生风险及二次干预率高。本研究随访期间手术相关并发症发生率为9.0%，二次干预率为4.9%，稍低于国外研究16%~26%的结果[2,9,10,11]。本研究中远期并发症的构成与国外研究类似，以内漏最为常见，也是导致二次干预的首要原因。内漏可导致晚期瘤腔持续扩大甚至动脉瘤破裂，是影响EVAR长期结果的重要因素[15]。值得注意的是，本组病例中导致二次干预的内漏大多为术后新发，术中旷置观察的内漏绝大部分（57/58）在随访中自行消失。我们认为，术后造影中发现的内漏，应根据具体情况选择栓塞治疗或植入Cuff支架，如处理后仍存在少许内漏，绝大多数情况下旷置观察是相对安全的。对于术后随访时发现的内漏，也可先予密切监测，确无好转者再行手术治疗。国外学者对例内漏行保守观察，发现Ⅱ型内漏与瘤体破裂等引起的死亡无明显关联[16]。此外，一项样本量超过例的Meta分析及国内相关报道结果显示，约50%发生Ⅱ型内漏的患者在随访1年后内漏自行消失[17,18]。无论如何，对于已发生内漏的患者，术后必须进行更密切的影像学随访，一旦发现瘤腔持续扩大，必须即刻干预。
除远期结果外，腹主动脉瘤解剖条件复杂也是现阶段限制EVAR应用的重要因素，主要包括近端瘤颈过短、近端瘤颈成角过大及髂动脉入路狭窄等。本组病例中，解剖条件复杂者共例，以短瘤颈最多。多因素分析结果显示，短瘤颈是动脉瘤远期生存的独立预后因素。对于近端瘤颈过短的患者，术前评估需更为谨慎。近端瘤颈15mm，可造成近端锚定区不足，易发生支架移位、Ⅰ型内漏等，以往一直被认为是EVAR的禁忌证。随着近年技术的发展与腔内器械的更新，越来越多的学者提出近端瘤颈10~15mm的患者也可实施EVAR[19]。国内有学者提出，对于近端瘤体与瘤颈直径相近的腹主动脉瘤患者，可将近端瘤体部分视作瘤颈，从而增加锚定区[20]。此外，在开窗技术、分支支架技术及"烟囱"技术等的辅助下，全腔内方式治疗短瘤颈腹主动脉瘤的适应证亦得到进一步拓展。本研究中17例患者采用"烟囱"技术，结果满意。Pericles研究中纳入例使用"烟囱"技术治疗的短瘤颈腹主动脉瘤病例，随访17.1个月，一期通畅率94%，仅2.9%的病例发生Ⅰ型内漏[21]。因此，充分评估解剖结构，选择合适的器械，必要时使用合适的分支动脉重建，EVAR治疗短瘤颈腹主动脉瘤也是安全有效的。
我们回顾性分析了本中心近10年EVAR治疗结果，初步证明了该技术围手术期病死率低，技术成功率高，具有良好的中远期结果，其并发症发生率及二次干预率不高于国外大型随机对照研究。但该技术远期效果是否不劣于开放手术，仍需在后续工作中纳入开放手术病例进一步对比。
参考文献
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