导语
近年来，在全世界范围内关于高血压管理的指南很多，从学术或科学的角度来讲，高血压的治疗已经到了一个高水平的平台期，但是高血压的防治问题并没有得到有效解决。因此，高血压的管理需要新的思路，尤其是基层医疗机构，需要在诊所业务拓展及经营策略上调整思路，以促进高血压防治问题的解决。
一、基层医师在高血压诊疗中常见问题
1.高血压合并心脏损害患者中约有20～30%可能出现不用降压药物血压仍正常的现象，但是此时若盲目停用降压药物可能使心脏损害加速进展。提示临床医生应综合危险因素全面考虑降压药物的选择，不应单一的仅通过血压状况判断是否用药。在这种情况下，通常考虑使用ACEI类药物，一方面控制血压但不引起血压剧烈下降导致低血压情况，另一方面可抑制心室重构；但这类药物若发生副作用，必要时改为ARB类药物替代。
2.高血压合并心脏病的患者一般心脏彩超室间隔不超过15mm,一旦超过此数据不能忽视，需注意有无合并梗阻性心肌病的情况，因为针对肥厚梗阻型心肌病目前需禁用洋地*类药物。
3.高血压合并脑血病的患者常以头昏为首发表现，且多数都未监测血压，最后出现并发症住院后才确诊高血压病。提示临床医生对头晕、头疼患者应将血压筛查作为常规项监测，必要时行家庭血压测量发现隐匿患者。同时，合并颈部斑块患者除了降血压外，应强调他汀类药物口服稳定斑块，预防脑卒中发生。
4.高血压合并肾脏病一旦发展成为尿*症，很多基层地区的家庭都都无能为力。提示对于高血压患者，如果出现夜尿增多情况，男性患者除了诊断前列腺增生外，还要进行是否合并高血压肾病早期损害的鉴别，医院建议做24小时微量蛋白测定及尿-β微球蛋白测定、泌尿系统B超。若早期进行干预，将避免很多悲剧的发生。
5.对于基层临床医务工作者，临床思维和扎实的基本功很重要。像阅读胸片，我们不只是会读报告，更需要会阅读胸片，千万不能认为读片只是放射科的事情，其它检查如心电图、腹部B超同样都要会自己读；其次重视体格检查及询问病史，约50%的疾病可以通过病史确诊，30%通过体格检查确诊，可以想象问病史和体格检查在疾病诊断中重要性与必要性。
6.对于高血压患者，吸烟患者戒烟、戒酒、低脂饮食、控制血脂、低盐饮食、放松心态、适当运动等生活方式改善应放在与降压药物服用同样重要的地位，基层医务工作者应更多承担这些患者教育的责任。
二、病例资料的分析
医院年4月～年4月例住院患者进行资料分析，其中包括高血压心脏病68例、高血压外周血管并发症52例、高血压肾脏并发症12例、高血压眼底并发症2例资料。具体如下：
1.基本资料分析
男：女=1:1.2；年龄56±6.75岁，最小年龄46岁，最大年龄83岁；吸烟暴露人群占87.5%，主要包括主动吸烟或被动吸烟；高脂血症60人，其中围绝经期女性约占14%，以低密度脂蛋白增高为主；Ⅱ型糖尿病患者占8%；少运动占1.5%。
2.高血压合并心脏病患者68例资料分析
明确诊断为高血压合并心脏病者约为45%；通过心脏彩超及颈部血管超声先发现心脏病，后监测血压异常的占35%；明确诊断为高血压病后因血压正常停药，最后通过检查发现合并心脏病的占25%.
目前血压控制正常并且未服药的28例，其中7例因血压正常后停用降压药物；体格检查：心脏听诊A2＞P例；心界叩诊左室扩大18例；辅助检查：胸片提示心界扩大26例，另有14例胸片未提示心界扩大中13例心脏彩超确诊有心脏问题。心电图：左室高电压16例；心脏彩超：左室增大且室间隔肥厚但小于15mm占48例，有2例室间隔增厚达18mm不排除合并肥厚性心肌病情况。
3.高血压合并脑血管患者53例资料分析
主要通过高血压病史及颈部血管超声检查明确诊断；其中以头昏为初发表现者46%，并长期口服非甾体抗炎药物，未检查血压，多以消化道出血入院测血压，最后明确诊断为高血压病。
颈部血管超声：表现为颈部斑块约28人，约占60%；表现颈部血管内膜增厚约20例（大于0.9mm为诊断标准），约占38%，且厚度都超过1.2mm。
4.高血压合并肾病患者12例资料分析
主要表现为少尿或无尿患者；诊断为尿*期并需行透析治疗者8例，其中6例因经济原因放弃行透析治疗而出院，仅2例行透析治疗。
三、临床思考与讨论
1.增加基层医生对心血管疾病系统学习与交流的机会，包括：学术交流、会议、进修学习等；
2.随着社会外出务工人员增多，基层心血管医生面前对更多的是留守老人，这些人群慢性病的早期诊断、早期干预如何实现？我希望这些留守老人每年至少有2次测血压的机会，减少以并发症甚至发生脑卒中而入院的概率；
3.基层医生应重视高血压患者规律监测血压的重要性，有条件可行家庭血压测量；
4.基层医生应重视高血压患者服用药物的依从性，不能因为高血压药物副作用及费用问题而让患者自行停药；
5.无论是否为高血压患者，都建议戒烟；
6.增加贫困山区医务工作人员数量，想办法让其进得来，留得住。
四、难治性高血压治疗诊疗
根据欧洲高血压协会/欧洲心脏病协会的指南，我们可以定义为：在改善生活方式以及合理应用包括利尿剂在内的至少3种抗高血压药治疗的措施，仍不能将收缩压和舒张压控制在收缩压低于mmHg和/或舒张压低于90mmHg水平时，称为难治性高血压。
1.24小时动态血压管理
1）排除白大衣高血压
难治性高血压里面有较高比例的白大衣高血压，应该行24小时动态血压监测来排除（见图1）。白大衣高血压有显著的临床症状，但是没有靶器官损害，使用抗高血压药物会导致低血压症状（眩晕、疲乏、和头痛）。
图1：难治性高血压的检查策略流程图
2）继发性高血压
继发性高血压也占有很高的比例，24小时动态血压监测可以评价夜间血压。夜间血压无变化（一般会比白天血压低10%左右，又称「勺型血压」。），或者叶间血压升高（呈「反勺型血压」。）均提示继发性高血压。
2.排除继发性原因导致的难治性高血压
1）阻塞性睡眠呼吸暂停综合征
阻塞性睡眠呼吸暂停综合征是继发性高血压的最常见原因之一。患者无「勺型血压」或者出现「反勺型血压」，结合睡觉打鼾、白天嗜睡、晨起头痛，可迅速建立起阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的诊断。
阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的筛查可通过日间嗜睡和夜间睡眠监测来进行。如果监测结果显示睡眠呼吸暂停低通气次数超过5次，患者应该进行专业的评估和诊断。
2）肾实质和肾血管疾病
筛查肾实质疾病，应该行尿液常规检查（尿蛋白、电解质、和白细胞）和肌酐浓度的测定。如果出现异常，再行泌尿系统超声检查。
肾动脉狭窄的发病率约为1%-8%，但是难治性高血压患者中肾动脉狭窄的比例较高，约为15%-40%。血压突然严重恶化或者服用ACEI/ARB后肾功能下降、出现肺水肿，应该行超声多普勒、CT、MRI检查肾血管。
3）原发性醛固酮增多症
原发性醛固酮增多症指的是醛固酮分泌过多，且不能被盐负荷抑制。临床表现包括高血压和低血钾。筛查第一步应该是测定血浆醛固酮/肾素的值。若醛固酮/肾素上升，应该行更专业的诊疗。
4）其他原因
包括嗜铬细胞瘤、库欣综合征、肢端肥大症、主动脉缩窄、真性红细胞增多症、Liddle综合征、Gordon综合征、多发性内分泌肿瘤等。
3.评价血管重构
我们需要评价动脉僵硬度，因为真正的难治性高血压会存在血管重构。目前，测量动脉僵硬度的非侵入性手段是测定颈-股脉搏波速度，代表动脉节段的体表距离/脉搏波传导时间。脉压也是评价动脉僵硬度的的可靠指标。
动脉节段的体表距离/脉搏波传导时间10m/s，24小时脉压≥63mmHg，或者中心静脉压≥55mmHg表明血管重构。如果没有证据表明血管重构，则要排除依从性太差、生活方式、干扰抗高血压药物疗效等引起的血压上升。
1）依从性太差
依从性太差是「难治」的最主要原因，多达50%的病人没有处方药物依从性。当患者依从性好的时候，至少1/3的难治性高血压可以得到有效控制。评价依从性的方法包括监测尿液或者血液药物浓度、使用电子药盒记录药物使用情况等。
2）排除生活方式引起的难治性高血压
I）肥胖
肥胖和难治性高血压、严重高血压关系密切。原因可能是心排出量增加、交感神经兴奋增高、随眠呼吸暂停综合征。这类患者体重下降之后一般会有血压的下降。
II）钠摄入和水潴留
难治性高血压患者一般是盐敏感、盐摄入增加、肾功能损害。盐摄入增加（6克/天）与血压升高和心血管危险性增加有关。控制盐分的摄入对降低盐敏感患者的血压最有帮助，这可能和RAAS系统相关。
水的摄入增加会导致血容量的增加，而血容量的增加在不同年龄段都会导致血压升高，见图2。
图2：血容量的增加在不同年龄段都会导致血压升高
III）酒精的摄入
酒精摄入增加会导致血压升高，但是和难治性高血压的关系还不明确。血管重构和血容量增加最终导致血压上升，见图3。
图3：不同危险因素最终导致难治性高血压
IV）一些药物能够和抗高血压药物相互作用或者起升血压作用
NSAIDs类的药物能够加重水钠潴留。某些患者（高龄、盐敏感和血管病史）会导致治疗抵抗，或者肾衰竭。NSAIDs会和某些抗高血压药物（ACEI/ARBs/β受体阻滞剂）相互作用。
明确介入治疗的获益人群
联合使用最大剂量的A（ACEI或者ARB）、C（CCB）、D（噻嗪类）药物和第四线的抗高血压药物（醛固酮受体拮抗剂）后仍不能控制血压的话，只能采取以器械为基础的介入治疗。
已经证明肾交感神经阻滞术在大部分难治性高血压患者的降压治疗中失败。我们主要通过交感神经活性、单纯收缩型高血压、动脉重构来预测介入治疗的成败，见图4。
图4：辨别适合行介入治疗的难治性高血压病人
药物治疗和介入治疗
1.难治性高血压的介入治疗
介入治疗的的目标是抑制交感神经活性，来达到控制血压的目的。两者的区别也值得注意，颈动脉压力感受器刺激术式电极安放在颈动脉窦上，血压升高时该装置产生电信号对血压调节中枢进行干预。肾交感神经射频消融术是切断双肾交感神经支配从而降低血压。
I）颈动脉压力感受器刺激术
刺激颈动脉压力感受器，产生信号以调节中枢神经系统血压调节中枢，显著降低动物和人的血压。
研究提示，颈动脉压力感受器刺激术能够通过抑制全身和肾脏特异交感神经活性治疗肥胖引起的高血压。相比之下，颈动脉压力感受器刺激术对AngII和醛固酮升高的高血压疗效不佳。
该方法的缺点是需要植入设备，且缺乏相关研究数据。因此只推荐对严格药物治疗无效的患者实施。
II）肾交感神经射频消融
排该疗法适用于排除了假性难治性高血压、继发性高血压、去除致血压增高因素，且肾动脉解剖适合进行去神经治疗的患者，通过切断双肾交感神经支配从而降低血压。研究结果表明肾交感神经射频消融术和假手术组在控制血压方面无差异，因而被紧急叫停。
2.难治性高血压的药物治疗
第一步：A+C+D
RAAS系统的激活在高血压过程中起到了很重要的作用，根据很多指南的内容，我们建议第一步采用可以耐受的A（ACEI或者ARB）+C（CCB）+D（thiazide噻嗪类)药物最大剂量。A（ACEI或者ARB）抑制了RAAS系统，而C（CCB）+D（thiazide噻嗪类)抑制了交感神经。
建议中重度肾功能损害的患者（GFR≤45mL/min/1.73m2）使用袢利尿剂代替噻嗪类利尿剂。尽管C策略一般建议使用二氢吡啶类CCB（乐卡地平、氨氯地平、非洛地平、硝苯地平），某些情况下（例如患者心率过快）也可以使用非二氢吡啶类。
第二步：评估哪种因素的作用占主导地位
如果患者采用A+C+D策略仍然高血压（例如，办公室血压/90mmHg和/或24小时动态血压/80mmHg），建议进行临床评估，确认水钠潴留（外周水肿、尿钠增加、左室充盈压高）、交感激活（心率快）和动脉僵硬度高（24小时平均动态血压高、脉压和颈-股动脉脉搏速度快）三者谁起主要作用。
第三步：加用第四种抗高血压药物
如果血容量增加为主要原因，建议加用安体舒通（25–50毫克/天）或者（依普利酮（50–毫克/天）。如果交感激活（心率快）和动脉僵硬度高（24小时平均动态血压高、脉压和颈-股动脉脉搏速度快）起主要作用，建议加用α受体阻滞剂（多沙唑嗪）。
第四步：加用第五种或者第六种抗高血压药物
如果血容量增加，我们考虑加用长效袢利尿剂。如果持续的交感神经激活，建议联用β受体阻滞剂和血管扩张剂，或者α/β阻滞剂（卡维地洛等）。如果动脉僵硬度增加，醛固酮受体拮抗剂能够控制血压和延缓血管重构。
标准的药物治疗已经很成熟，我们用图5做了总结。
图5：难治性高血压的标准药物治疗建议
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