中国房颤周医院持续性房颤2C [复制链接]

1月22日晚，"中国房颤周"手术直播专场，首都医科医院刘念、郭雪原两位教授分别进行了房颤导管消融的精彩手术演示。医院张建强教授、医院陈琦教授、浙医院蒋汝红教授、医院谭红伟教授、医院何斌教授与术者通过网络实时互动，对房颤病例导管消融的关键环节进行了互动点评。

男，69岁，因"反复心悸10年，房扑消融术后再发心悸5年"入院。10年前因反复心悸，多次心电图提示房颤和房扑。年外院行房扑（CTI）消融术，1个月后再发房颤。后多次心电图和Holter示房颤伴长间歇，未见窦律心电图。既往高血压病史30年，用药物控制良好，无冠心病、糖尿病和脑卒中病史。本院心脏超声示左房35mm×47mm×63mm，左室舒张末期内径49mm，EF：58%；术前食道超声未见左心耳血栓。诊断：长程持续性房颤。

单导管2C3L术。

经左股静脉植入CS10极，穿刺房间隔，肺静脉造影未见明显异常。置入ST导管行左房建模，左房容积ml。后分别行双侧肺静脉前庭、顶部线、二尖瓣峡部线和三尖瓣峡部线消融，消融参数为35瓦，流速20ml（CS内消融25瓦，流速30ml），J同步电复律为窦性。右肺激动标测gap时，诱发房速，考虑右肺静脉来源的房速，在右下肺静脉后上源消融房速终止，后在右肺前缘嵴部补点右肺静脉隔离。窦性激动下标测左房后壁，呈自下向上的激动模式，顶部线阻滞。左肺静脉激动标测，在左上肺后缘补点消融，肺静脉隔离。CS1-2起搏标测二尖瓣峡部未阻滞，反复二尖瓣峡部消融和CS内消融，激动标测，二尖瓣左心耳侧S-A间期最短，在左心耳后缘根部消融，但仍未阻滞，考虑消融风险增大，未进一步消融，二尖瓣峡部未阻滞。三尖瓣峡部激动标测双向阻滞。Lasso验证双肺静脉隔离，手术结束。

图12C3L消融复律为窦性心律，右肺静脉标测中出现房速，右下肺静脉后上缘（粉点）消融房速终止

图2窦性激动下激动标测，呈自下向上的激动模式，顶部线阻滞

图3CS1-2起搏标测二尖瓣峡部未阻滞，反复二尖瓣峡部消融和CS内消融，激动标测，二尖瓣左心耳侧S-A间期最短（粉点），左心耳后缘根部消融，但仍未阻滞

医院张建强教授认为，本手术病例为持续性房颤患者，房颤持续时间并不长，患者无瓣膜病史，既往有房扑消融病史，左房并不大，射频消融完全可行。从技术层面上看，房间隔穿刺、左房三维重建及消融过程平稳、流畅，消融过程零射线辅助，导管平行贴靠，单导管消融、单导管验证，安全、绿色、高效!

持续性房颤仍为临床的难点，现在技术上没有任何问题，但消融策略仍存在较大争议。本例手术采取2C3L策略，即肺静脉隔离、左房顶部线、二尖瓣峡部线及三尖瓣峡部线。在充分干预房颤基质的同时，最大程度地保留了左房及左心耳功能，其中实现二尖瓣峡部线双向阻滞仍为重大挑战。本例患者术中实现了肺静脉隔离及顶部线、三尖瓣峡部线的双向阻滞，但二尖瓣峡部线没有完全阻断，略显遗憾。

男，63岁，因"间断心悸4年，加重伴晕厥20天"入院。患者4年前出现胸闷、喘憋，无头晕、黑矇，无大汗淋漓，无恶心呕吐，医院就诊。心电图提示持续性房颤，给予口服达比加群mgBid抗凝、美托洛尔25mgQd治疗2年后自行停用达比加群，上述症状反复发作。20天前，患者上述症状再发，伴晕厥1次，持续约5秒后自行缓解，医院住院治疗，症状好转。今为行射频消融术入我科。

既往高血压病史、痛风20年，10年前有腔隙性脑梗塞病史。有高脂血症病史未给予降脂药物治疗。

动态心电图示：心房颤动，频发室性早搏（次）。超声心动图示：左心、右房增大，左房（46mm×53mm×70mm），室间隔增厚（13mm），EF58%，主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣反流（轻度），升主动脉增宽，肺动脉及分支稍增宽。

持续性房颤导管消融2C3L术。

患者局麻后穿刺双侧股静脉，经左侧股静脉6F鞘管置入IBI10极于CS内，右侧股静脉置入8F鞘管两支，经右侧股静脉途径置入8.5FSL1长鞘，穿刺房间隔成功，给予肝素U，LA-PV造影未见异常，置入NavistarST桔把消融导管进行双侧CPVA、Roofline、MAI、CTI、CS内消融，仍为房颤，给予J同步电转复为窦律，之后继续MAI、CTI、PV补点消融。单导管联合LASSO环肺电极验证双侧PVI，单导管验证顶部线阻滞，起搏标测验证CTI达到传导阻滞（CS9-10起搏SA间期=ms）；起搏标测验证MAI达到传导阻滞（CS1-2起搏SA间期=ms）。术中测定ACT值并调整肝素用量，共用肝素U。

图4持续性房颤导管消融2C3L术

该患者的主要难点是房颤持续时间长，已有4～5年，心肌肥厚、心房容积特别大，左房容积达ml。

医院陈琦教授认为，本例持续性房颤病例结果非常漂亮，过程很精彩，首先，他们采取了单导管进行消融和标测，节约了费用，潜在地提高了肺静脉的隔离效率及稳固性，整个手术除造影外，没有踩一脚线，医生手术中非常轻松，不用穿铅衣，并大大减少了射线对病人的危害，这除了需要熟练的手上功夫外，更为重要的是具有扎实的理论基础做为后盾。

其次，采用了2C3L消融术式，保证了消融线完整的阻滞，高度模拟了外科迷宫手术术式，最大程度复制了外科手术的高成功率。

第三，术中采用的一些导管技巧也让大家耳目一新，如采用LASSO电极配合消融导管进行三尖瓣峡部消融等。通过手术观摩及术中交流，对规范导管操作，提高导管操作水平有极大的帮助。

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