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前言
血管腔内介入技术治疗主动脉夹层相比传统的外科开放手术并发症少，但术后易并发凶险的A型主动脉夹层，本文旨在探寻出血管腔内治疗导致夹层逆撕引发A型主动脉夹层的原因，为提高主动脉血管腔内治疗的安全性提供临床依据。方法：通过对一位患有B型主动脉夹层的患者行体外开窗主动脉夹层腔内隔绝术的临床病例进行分析和探讨。
介绍
B型主动脉夹层是一种急性且严重的疾病，他的发病率和死亡率很高，死亡率：30天的死亡率最低10％，在高危组可能达到70％或以上。目前TEVAR是主动脉夹层的一线治疗方案，相比于传统的外科手术，腔内隔绝术很少有严重的并发症，但的确也会出现并发症，包括鞘介入引起的血管损伤，根据之前的研究，腔内隔绝术治疗B型主动脉夹层后，更易于发生A型主动脉夹层，发生率在1.3%到6.8%，发生原因还不清楚，主要和患主动脉夹层的病人的动脉壁的易损伤性有关，其他可能与胸腔内隔绝术本身有关，包括覆膜支架和血管壁的角度，球囊扩张，尺寸过大的覆膜支架后和完全去分支治疗动脉瘤。腔内隔绝术治疗B型主动脉夹层后出现A型主动脉夹层是致命的。在此期间会出现一些关于A型主动脉夹层的并发症，如脑缺血，需要立即准确的诊断和治疗。
案例呈现：一位60岁的女性来“胸痛一月余”医院就诊，医院的辅助检查，CT示：胸主动脉瘤可能。既往史：高血压病史20年，血压最高/mmHg，每日晨服坎地沙坦，一日一片，每日晚服硝苯地平缓释片，一日一次。增强CT示：B型夹层从左锁骨下动脉一直延伸到腹主动脉。真腔最窄处10.87mm，包括真腔假腔最宽处的直径是55mm。增强CT所见如图（1-2）。
图1.夹层累及左锁骨下动脉至腹主动脉远端
图2.术前CTA示：夹层累及降主动脉远端
手术在全麻下进行，穿刺左侧肱动脉，植入6F短鞘，造影示左锁骨下动脉夹层改变，置入标记导管于升主动脉造影，见左锁骨下动脉出现主动脉夹层，夹层累计左锁骨下动脉至腹主动脉远端，穿刺右侧肱动脉，植入6F短鞘，后更换55cm长6F长鞘，穿刺右股动脉，预置preclose两把，精确测量后，选用胸主动脉支架，于体外释放支架头端，于覆膜支架头端处开2*3cm大小窗，缝制8字MARK于开窗尾部（图3），回装支架，检查支架位置及MARK位置良好，猪尾导管配合泥鳅导丝送入升主动脉内，开窗位置与头臂干与左颈总重合，造影示头臂干和左颈总动脉血流通畅（图4），左锁骨下无血流，遂左侧肱动脉置入弹簧圈一枚，于左锁骨下动脉的主动脉弓起始处栓塞。利用窃血综合征的原理，椎动脉代偿供给左锁骨下动脉供应的部分。病人清醒后安返病房。
图3.术中体外开窗：开窗大小：2*3cm开窗内容：头臂干和左颈总动脉
图4.术中造影示开窗覆膜支架位置良好
术后5小时。病人收缩压达mmHg,给予尼卡地平，术后9小时，病人出现意识模糊，左侧肢体瘫痪，右侧肢体躁动，虽然急查脑CT示没有明显异常，但请神内科会诊，会诊医生怀疑脑梗，尊会诊意见，间断共给予mg阿替普酶，但患者未见好转，于晨急查增强CT+脑灌注重建示：双侧小脑半球、右侧大脑半球及左侧枕叶梗死前期改变；主动脉夹层术后改变；右侧头臂干及双侧锁骨下动脉夹层改变；主动脉弓管腔局限性瘤样扩张，右侧颈内动脉闭塞，右侧大脑中动脉分支较对侧少，右侧椎动脉造影剂充盈较淡。病人家属拒绝下一步治疗，患者死于脑缺血。
图5.术后患者出现新的夹层导致右颈总动脉闭塞
图6.脑灌注显像示：右侧大脑半球灌注减弱
讨论
腔内隔绝术治疗B型主动脉夹层后出现A型主动脉夹层是很常见的，我们的案例中，病人在行体外支架开窗主动脉夹层腔内隔绝术后出现了新的夹层，来源于头臂干，造成了脑缺血，导致了患者的死亡。密切
