单吃中药白癜风能治愈吗 http://m.39.net/pf/a_4517299.html余振球教学查房
年08月05日，贵州省高血压诊疗中心（省中心）主任、医院高血压科主任余振球教授，应六盘水市高血压诊疗中心主任、医院副院长梅丽的邀请，到医院高血压科进行教学查房与工作指导。
一、病例资料
患者女，51岁，因”劳力性呼吸因难1+年“入院。病历资料汇报如下：
1、病史
现病史：患者1+年前活动劳累后感胸闷、气促，爬2-3楼感上述症状明显加重，时有后背部疼痛，多为闷痛，可耐受，不伴有大汗等，持续时间短，数分钟内可自行缓解，无明显剧烈胸腹痛。无咯血，夜间端坐位呼吸等不适，未重视，未行特殊处理。后逐渐出现腹胀，间断头昏。
既往史、个人史、家族史：既往否认“高血压、糖尿病、慢性肾病病史”。无吸烟、饮酒史。否认家族中相关疾病病史。
2、体格检查
T36.2℃，P68次／分，R20次／分，Bp/70mmHg。颈静脉充盈，口唇发绀，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿住啰音，心界向左下扩大，心率75次／分，律不齐，各瓣膜听诊区均可闻及杂音。以主动脉瓣第一、第二听诊区明显，腹平软，全腹无明显压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音存，约3次／分，肝脾未及，肝颈返流征阴性，双下肢不肿。
3、辅助检查
血常规：白细胞数5.67x10~9/L，红细胞4.72x10~12/L，血小板x10~9/L，中性粒细胞百分比74.4%，淋巴细胞百分比：17.8%。
血生化：血糖4.63mmol/l。CK.9U/L,CKMB6.9U/L。肌酐80umol/l，尿素4.5mmol/l，eGFRml/min。BNP.83pg/ml。ESR：5mm/h。K4.37mmol/l，钠mmol，氯.4mmol/l。甘油三酯0.88mmol/l，总胆固醇3.6mmol/l,低密度脂蛋2.18mmol/l，高密度脂蛋白1.41mmol/l。
凝血功能、抗“0”、类风湿因子、风湿免疫、甲胎蛋白、癌胚抗原、传染五项未见异常。
心电图提示房颤心律，偶发室早。
心脏超声：二尖瓣瓣口面积0.69cm2；主动脉瓣Vmax：3.99（m/s）平均压差44mmHg。二尖瓣Ve：1.47（m/s）。主动脉瓣回声增强，增厚。左室射血分数62%。诊断：1、风湿性心脏瓣膜病；二尖瓣重度狭窄并轻度返流，主动脉瓣中度狭窄并中度返流；2、左心增大，右房增大，三尖瓣轻度返流。升主动脉增宽（EF62%，室间隔厚度8mm，左室后壁厚度9mm，右心室内径24mm，左室舒张末期内径36mm）。
腹部超声：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。
胸片提示：心影增大。
4、诊断
风湿性心脏病二尖瓣重度狭窄并主动脉中度狭窄
5、目前治疗
利尿：呋塞米片20mg口服每天一次、螺内酯20mg口服每天一次
营养心肌：环磷腺苷葡胺mg静滴每天一次
抗凝：利伐沙班片15mg口服每天一次
二、教学查房余振球教学查房1、核对病史
患者女性，55岁，既往无高血压、糖尿病病史。1+年前劳累后出现胸闷、气促，发病前10天内有感冒病史，胸闷可放射至后背部，休息数分钟可缓解。此次因感冒症状加重，现在患者无双下肢水肿、夜间阵发性呼吸困难。
2、分析（1）二尖瓣狭窄
余振球询问向管床医生：二尖瓣瓣口面积正常范围是多少？
管床医生回答：4-6cm2。
余振球再问:主动脉瓣口面积正常范围。
高血压科副主任胡慧回答：3-4cm2。
余振球讲解，正常成人二尖瓣瓣口面积4-6cm2，按照狭窄的程度可将二尖瓣狭窄分为轻度狭窄（瓣口面积1.5-2cm2），中度狭窄（瓣口面积1.0-1.5cm2），重度狭窄（瓣口面积＜1.0cm2）。同样主动脉瓣口面积3.0-4.0cm2，分为轻度狭窄（瓣口面积1.5-2cm2），中度狭窄（瓣口面积1.0-1.5cm2），重度狭窄（瓣口面积＜1.0cm2）。
二尖瓣狭窄多为风湿性心脏病导致的。随着病程进展，二尖瓣狭窄会逐渐加重，狭窄的二尖瓣瓣口面积会越来越小，从而导致心脏扩大，心律失常，心脏功能衰竭等。
该病人发病1+年，病情进展快，二尖瓣瓣口面积0.69cm2，重度狭窄。二尖瓣重度狭窄对病人危害比较大，容易导致呼吸困难、活动无力、尿少。
（2）主动脉瓣狭窄
主动脉狭窄引起心脏搏出血液受阻，一则心脏需要更大的力量，二则心脏搏出的血液量减少，就会引起全身器官供血不足。
轻度的一般临床症状不明显，中度会出现比较明显的临床症状，比如劳力性呼吸困难、心功能失常、持续房颤，并指出该患者为中度狭窄，已出现症状，中重度狭窄通常需要手术和瓣膜置换治疗。
随后余振球带领大家回到办公室，讲述主动脉狭窄病理生理，主动脉瓣口面积减少正常1/3前，血流动力学改变不明显。当主动脉瓣口面积≤1.0cm2时，左心室和主动脉之间收缩期的压力阶差明显，引起左心肥厚，压力通过二尖瓣传导至左心房，长期左心房负荷增加，将导致肺静脉压、肺动脉压相继增加，临床上出现左心衰竭。
3、医患沟通
余教授让管床医生请患者女儿到办公室，一起讲解主动脉狭窄。余振球问大家，主动脉瓣狭窄三大并发症是什么？
大家回答，晕厥、心绞痛、猝死。
余振球纠正，主动脉瓣狭窄三大并发症中不包括猝死，猝死是最严重的并发症。三大并发症为晕厥、心绞痛、呼吸困难。讲到这，余振球向家属说到这个并发症暂时不能给患者说明，因患者目前心功能不全，过度紧张、焦虑会加重病情，但家属需了解其并发症严重性。
患者女儿问到，现阶段病人会发生猝死么，余振球耐心解释道，病人病程进展较快，现已出现胸闷、胸痛、头昏症状，心电图示房颤心律，心脏超声提示二尖瓣重度狭窄，主动脉瓣中度狭窄及中度返流，猝死是最严重并发症，多发生于先前有症状者。
余振球综合分析病情，患者去年即有症状，起初表现不重，此次因感冒症状加重，风湿性心脏病患者与常人不同，常人发生上呼吸道感染，机体免疫抵抗及消灭细菌，但风湿性心脏病患者，常常因“上感”细菌于心脏发生自身免疫反应，屡次加重瓣膜病变，引起症状加重。
4、治疗建议
患者家属询问，现阶段患者需要怎样治疗？
余振球回答：中至重度患者一旦出现临床症状，应考虑尽早行瓣膜置换手术治疗，降低死亡率，手术后存活率接近正常。
余教授分析到，患者入院查血沉、抗“0”、风湿免疫检查正常值范围，说明不在活动期。结合该病人心外科会诊意见，建议行手术治疗。
患者家属再问：手术治疗后患者还需其他治好吗？
余振球回答：手术后根据病情还需抗凝及其他对症治疗、避免劳累。
患者家属表示病情理解及积极配合治疗方案。
5、检查结合临床分析
将患者家属回病房后，余振球向大家普及主动脉瓣狭窄超声心电图检查特点，重点指出同二尖瓣二维超声心动图不同，二尖瓣狭窄只有指标的改变，主动脉狭窄既有指标的改变又有压力阶差的改变。
主动脉瓣狭窄心脏超声可见主动脉瓣瓣叶增厚、回声增强提示瓣膜钙化，瓣叶收缩期开放幅度减少（常小于15mm），开放速度减慢。左心室后壁及室间隔对称性肥厚，左心房可增大，主动脉根据狭窄后扩张等，可发现二叶、三叶主动脉瓣畸形。
彩色多普勒超声心动图上可见血流于瓣口下方加速形成五彩镶嵌的射流。通过测定主动脉瓣口的最大血流速度，可计算最大跨瓣压力阶差及瓣口面积，从而评估其狭窄程度。
轻度：射流速度＜3m/s，平均压力阶差＜25mmHg，瓣口面积＞1.5cm2；
中度：射流速度＜3-4m/s，平均压力阶差＜25-40mmHg，瓣口面积1-1.5cm2；
重度：射流速度＞4m/s，平均压力阶差＞40mmHg，瓣口面积＜1cm2。
该患者主动脉瓣Vmax：3.99（m/s），平均压差44mmHg，因此推断患者主动脉瓣狭窄程度已达到重度狭窄。这就是主动脉瓣狭窄既有指标的改变又有压力阶差的改变。临床上我们查阅患者心脏超声，要结合临床数据理论分析，超声值作为参考，要结合临床才具有意义。
这里再次强调与二尖瓣狭窄药物治疗不同，二尖瓣狭窄治疗有强调利尿剂的应用，但主动脉瓣狭窄不能用利尿剂，因主动脉瓣狭窄后，血液通过狭窄的主动脉瓣口至主动脉少，到冠状动脉压力低，引起心绞痛的发生。之所以发生呼吸困难是因为左心房的血流因压力阶差大到达主动脉系统困难。
学员问：主动脉瓣狭窄为什么会发生猝死？
余振球回答：猝死是因为心脏缺血，向大家展示该患者心电图，这是典型的左室劳损心电图，左室电压高，V5、V6ST段改变。该患者目前心功能不好，建议可小剂量加用硝酸甘油扩血管应用。其次与患者及家属良好有效的沟通，不仅可以有利于患者治疗，还可以减少不必要的医疗纠纷。
余振球说，重度主动脉瓣狭窄患者一旦出现临床症状，应考虑尽早行瓣膜置换手术治疗，若不做主动脉瓣置换，3年死亡率可达70%。降低死亡率，手术后存活率接近正常。改变患者生活质量及命运，往往是医务人员的使命。
通过这次跟随余振球教授的查房教学，我有幸学到，临床离不开检查，检查同样联系临床，临床治疗与患者及家属沟通讲究技巧，分析病情严谨的精神是我备受鼓舞，受益匪浅，是我今后的工作态度及向往。
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