嗜铬细胞瘤,一种由肾上腺嗜铬细胞构成的分 [复制链接]

导语：嗜铬细胞瘤是一种由肾上腺嗜铬细胞构成的分泌儿茶酚胺的肿瘤，可引起持续性或阵发性高血压。引起持续的或者突发性的高血压。诊断依靠血或尿中儿茶酚胺类物质的测定，影像检查，特别是影像检查，特别是CT或MRI有助于肿瘤定位。治疗为尽可能摘除肿瘤。可用于控制血压的药物为α-阻滞剂，通常与β-阻滞剂合用。

01嗜铬细胞瘤，一种由肾上腺嗜铬细胞构成的分泌儿茶酚胺的肿瘤，具有家族聚集性

1、简述

位于肾上腺髓质的嗜铬细胞瘤，男女发病率相同，10%病例（儿童20%）为双侧性，不到10%为恶性；肾上腺肾上腺外的嗜铬细胞瘤30%为恶性。虽然嗜铬细胞瘤可发生于任何年龄，但发病高峰在20～40岁之间。约25～30%的患者由细胞突变所致。

嗜铬细胞瘤的体积可大可小，平均直径为5～6cm；为5～6cm；重量为50～g，但也有重达数千克的。其体积偶尔可大到能从体外触及，甚至引起压迫或堵塞症状。虽然也有例外，但一般认为只要肿瘤不侵犯包膜未发生转移即为良性，而不管其组织学形态如何。一般情况下，较大的肿瘤更可能是恶性的。

嗜铬细胞瘤也可以是家族性多发性内分泌瘤（MEN）综合征IIA和IIB的一部分，在该症中可同时存在或在以后出现其他内分泌肿瘤（甲状旁腺瘤或甲状腺髓样癌）。嗜铬细胞瘤发生于1%的多发性神经纤维瘤患者，也可与血管瘤及肾细胞癌并存，如见于vonHippel-Lindau病。家族性嗜铬细胞瘤和颈动脉体瘤可因琥珀酸脱氢酶突变引起，以及负责其他最近描述信号分子的基因。

2、症状和体征

常见的症状和体征：胎心过快、发汗、体位性低血压、呼吸急促、寒冷和皮肤湿冷、剧烈头痛、心绞痛、心悸、恶心和呕吐、胸痛、视力障碍、呼吸困难、感觉异常、便秘、濒死感。

高血压为突出表现，45%患者为阵发性。每例高血压患者中约有1人为嗜铬细胞瘤。阵发性发作可由下列情况引起：触摸肿瘤、体位改变、腹部压迫或按摩、麻醉诱导、情感创伤、无保护的β受体阻断（因阻断β受体的血管舒张作用而使血压增高）、或是排尿（如果肿瘤位于膀胱）。老年患者严重消瘦伴持续高血压也提示嗜铬细胞瘤。

除发作时外，体检一般仅有高血压，余皆正常。与高血压的程度相比，视网膜病变和心脏肥大一般较轻，但可发生特殊的儿茶酚胺心肌病。

02在进行治疗之前，要进行全面的检查以确诊疾病，而确诊嗜铬细胞瘤，有以下工作要做

1、检查的指征

患者满足如下1个或多个条件时需怀疑嗜铬细胞瘤：无论患者是否有高血压，出现以下经典三联征就应考虑嗜铬细胞瘤：头痛、发汗和心动过速。高肾上腺素能发作(如，非劳力性心悸、出汗、头痛、震颤或苍白的自限性发作)但大部分有这些发作的患者没有嗜铬细胞瘤。早发高血压(如，20岁)、难治性高血压，或高血压伴新发或非典型糖尿病(如，体型纤瘦者新发看似2型的糖尿病)。易发生儿茶酚胺分泌瘤的家族性综合征(如，MEN2、NF1或VHL)。嗜铬细胞瘤家族史。伴或不伴高血压的肾上腺偶发瘤。麻醉、外科手术或血管造影期间出现升压反应。特发性扩张型心肌病。胃间质瘤或肺软骨瘤(Carney三联征)病史。

2、初始生化检查

通常通过测定尿液和血浆分馏甲氧肾上腺素类物质和儿茶酚胺来诊断嗜铬细胞瘤。但嗜铬细胞瘤的生化诊断方法在不同的地区、机构间和国际范围内存在很大的差异。

我们建议根据对嗜铬细胞瘤的怀疑程度来选择初始生化检查。若嗜铬细胞瘤的怀疑程度较低，建议选择24小时尿分馏儿茶酚胺和甲氧肾上腺素类物质测定；如果怀疑程度较高，则建议选择血浆分馏甲氧肾上腺素类物质测定。我们的方法与年内分泌学会临床实践指南不同，该指南建议初始生化检查采用24小时尿分馏甲氧肾上腺素类物质或血浆分馏甲氧肾上腺素类物质(患者留置导管并保持仰卧位30分钟后采血)。然而，很多医生不是在这些理想条件下测定的血浆分馏甲氧肾上腺素，所以此检查的假阳性率较高。

3、血浆分馏甲氧肾上腺素类物质测定

一些组织提倡将血浆分馏甲氧肾上腺素类物质作为嗜铬细胞瘤的一线检测方法；阴性试验的预测价值非常高，而且血浆分馏甲氧肾上腺素类物质值正常可排除嗜铬细胞瘤，但处于临床前期较早期的患者和肿瘤只分泌多巴胺的患者除外。血浆检验还因操作简单而受欢迎。

尽管测定血浆分馏甲氧肾上腺素类物质的敏感性可达到96%-%，但特异性仅有85%-89%；对于60岁以上患者的特异性降至77%。据估计，在就诊于三级医疗机构的血浆分馏甲氧肾上腺素检测结果呈阳性的高血压患者中，97%不存在嗜铬细胞瘤。

假阳性率高可能导致日后接受影像学检查甚至不必要的手术，从而导致医疗费用过高。所以血浆分馏游离甲氧肾上腺素类物质检查缺乏必需的特异性，不能被推荐为一线检测方法；因此，此项检测仅用于高度怀疑嗜铬细胞瘤的病例。

03及时的手术治疗，可以提高嗜铬细胞瘤患者的生存率，手术之前应做足全面准备

1、术前准备

所有嗜铬细胞瘤患者都需要进行术前α肾上腺素能阻滞；我们建议使用酚苄明作为一线药物(Grade2C)。替代药物选择和详细给药信息见上文所述。在已达到充分的α肾上腺素能阻滞后，开始进行β肾上腺素能阻滞。对于β肾上腺素能阻滞，我们建议谨慎、低剂量给药。例如，通常从每6小时给予患者10mg普萘洛尔开始。在治疗第2日，将β肾上腺素能阻滞(假定患者对此药耐受)调整为单次长效剂量。随后，按需增加剂量以控制心动过速(目标心率为60-80次/分钟)。绝不能首先开始应用β肾上腺素能阻滞剂。

2、肾上腺切除术

在散发病例中，如果嗜铬细胞瘤位于肾上腺内，则应切除整个肾上腺。对于特定病例，腹部副神经节瘤也可经腹腔镜手术处理。转移性嗜铬细胞瘤尚无根治疗法，除非病灶可经手术切除。我们建议以治愈为目的进行切除，这可改善症状并可能提高生存率。

对于某些家族性嗜铬细胞瘤患者，即2型多发性内分泌腺肿瘤(multipleendocrineneoplasiatype2MEN2)和vonHippel-Lindau(VHL)病，可考虑行肾上腺部分切除术。家族性嗜铬细胞瘤将在下文讨论。对于嗜铬细胞瘤或腹部副神经节瘤患者，如果病灶难以切除或发现恶性病变，需要将腹腔镜手术转为开腹手术。

颈部、胸部和膀胱的副神经节瘤需要专科处理。例如，颈部副神经节瘤可能存在于颈动脉鞘内或颈动脉体中，因此需要控制近端和远端血管以进行切除术。术前进行栓塞可使颈动脉体肿瘤切除变得简单并减少失血。大多数胸部副神经节瘤需要进行正中胸骨切开术，可能累及心脏和大血管需建立体外循环，但在某些情况下视频内镜切除是可能的。

结语：嗜铬细胞瘤分泌的儿茶酚胺类物质包括去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺和多巴，其比例可有不同。90%左右的嗜铬细胞瘤位于肾上腺髓质，但也可位于由神经嵴细胞衍化生成的其他组织。可能的部位有：交感神经链的副神经节、腹膜后主动脉、颈动脉、Zuckerkandl器（主动脉分叉处）、泌尿生殖系统、脑、心包、皮样囊肿。