原创叶国杰医学界心血管频道收录于合集#临床心经验71个
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内附实战病例，边学边记！
首先什么是心源性休克？心源性休克是由于心脏泵血功能衰竭而发生的休克。此时心脏泵血功能障碍，不能维持其基础的心排血量，从而血压下降，重要脏器以及重要组织供血不足，引起全身性微循环功能障碍，从而出现以缺血、缺氧、代谢障碍及重要脏器损害为特征的病理生理过程。
临床上常见的心源性休克原因有多种如急性心肌梗死（AMI）、恶性心律失常、重症心肌炎、心脏瓣膜疾病、急性心肌梗死并发腱索断裂急性二尖瓣反流、主动脉瓣关闭不全、肥厚性梗阻型心肌病、严重的疾病导致的心肌顿抑及Tako-Tsubo综合征（应激性心肌病）等。
下面介绍临床中一例典型的急性心肌梗死导致的心源性休克：
老年男性患者，主因“突发胸痛3小时”入院。3小时患者运动时突发胸痛，位于心前区，约手掌大小，伴有胸闷、大汗、恶心，无头晕、头痛、背痛，无呕吐，无咳嗽、咳痰，患者立即停止活动，但胸痛症状依然不缓解。遂入我院急诊科。
入急诊科后突发大汗，伴有面色苍白，精神萎靡。既往有糖尿病10余年，目前二甲双胍0.5g每天3次治疗，血糖控制不佳；有高血压病史15年，最高达/76mmHg，未规律服用降压药物。
查体：心率90次/分，血压70/50mmHg，呼吸约25次/分。精神差，全身大汗，面色苍白，双肺无啰音，心律齐。急检随机血糖15mmol/L。
行心电图检查：
图1
患者的初步诊断为：急性前壁ST段抬高型心肌梗死心源性休克。
由此引出，对于心源性的休克，我们拿什么来拯救呢？
1.常规治疗
1.1
给予持续心电监护、吸氧并立即开通静脉输液通路，同时选择合理的体位：主要是持续的心电、血压、血氧的密切监测；可选择鼻导管或者面罩吸氧，必要时无创/气管插管呼吸机辅助通气治疗；体位选择平卧位，不用枕头，平卧不能者，可采用30半卧位。
1.2
监测患者每小时尿量和外周组织灌注情况：主要是患者的皮温、色泽，如皮肤温暖、红润表示组织灌注尚可，如患者皮肤湿冷苍白表示组织灌注严重不足。
2.对因治疗
寻找并治疗病因是治疗心源性休克的关键一步。早期的病因治疗对于患者的预后则至关重要。
2.1急性心肌梗死
如上面的案例，由于急性心肌梗死导致的心源性休克，进行早期血运重建能够改善患者预后，减少死亡率；医院不具备进行急诊经皮冠状动脉介入治疗手术（PCI）的条件，则需要进一步转运至合适的有急诊PCI医院就诊的患者，如果路途转运时间超过2h，可考虑早期溶栓治疗后转运行PCI。
由于对于如上例患者发生的AMI合并心源性休克，无论发病时间多久，都要尽快启动冠状动脉造影，并进行急诊血运重建(冠脉介入治疗或冠状动脉旁路移植术)。
2.2重症心肌炎
也即是暴发性心肌炎，这类患者的早期死亡率高，但是如果能够在早期渡过危险期，则患者的预后会很好。对于重症心肌炎患者均应采取维持生命体征、改善循环的支持治疗，必要时考虑给予免疫调节治疗，如给予大剂量的激素冲击。
2.3
快速心律失常如房性的心房颤动、心房扑动，室性的室性心动过速、心室扑动、心室颤动诱发心源性休克：
此类患者推荐进行紧急直流电复律。复律前需严格把握患者的血液化验结果尤其是钾离子，患者心电图，避免复律后出现其他心律失常。如果无法进行复律，则进行药物治疗控制心率。对于伴有严重心动过缓的心源性休克患者，需临时起搏治疗。
2.4结构性心脏疾病：
由于严重心脏瓣膜病变、肥厚性心肌病相关的心源性休克，必须尽快治疗瓣膜病变。外科置换／内科介入成型治疗是目前经典的瓣膜修复方法。对于严重梗阻肥厚性心肌病，必须尽早解决左心室流出道梗阻。在手术前可给与维持血压的同时减慢心室率，减少梗阻发生。
3.药物治疗
还是提倡对于病因的治疗，合并急性心肌梗死的患者常规给予抗栓（抗凝、抗血小板）药物治疗，此时避免使用负性肌力药物以及硝酸酯类的血管扩张剂。
维持循环的药物如正性肌力药和血管收缩药物能保持足够的循环，改善灌注，改善患者血流动力学。由于此时需考虑均衡心肌氧耗量，应尽可能用小剂量的血管活性药物，减少死亡率的发生。
常用的药物有去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺等，在非ST段抬高型心肌梗死合并心源性休克患者中多巴胺可能增加患者的病死率，所以，在美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）指南首先推荐去甲肾上腺素用于严重的心源性休克低血压状态。
其他类药物，也可考虑短期使用磷酸二酯酶抑制剂等，对于房颤伴有快速心室率的心衰患者，洋地黄类药物成为重要的选择，但在急性心肌梗死在24小时内，尤其是6小时内应还是要避免使用洋地黄类正性肌力药物。
总
结
目前由于各种心脏疾病，严重时并发心源性休克，对于这类患者，我们不能简单的单纯使用血管活性药物，
