(报告出品方/作者:华安证券,谭国超)
TAVR成为主动脉瓣膜治疗领域新宠
主动脉瓣膜疾病概览
心脏瓣膜病作为结构性心脏病的重要组成,指四个心脏瓣膜(主动脉瓣、肺动脉瓣、二尖瓣及三尖瓣)中一个或多个出现损伤或缺陷。其中发生在主动脉的心脏瓣膜病包括主动脉狭窄和主动脉反流。
主动脉瓣狭窄(AS):AS是主动脉瓣收窄阻碍血流从左心室到主动脉,是一种进展性心血管疾病。一旦出现症状,需要进行外科换瓣术或介入换瓣术。若得不到及时治疗,2年的生存率为50%左右,5年生存率仅为20%。
主动脉瓣反流(AR):AR是主动脉瓣闭合不完全导致心脏舒张时血液从主动脉倒流入左心室。AS患者也经常伴随AR症状,单纯性AR患者较少。若得不到及时治疗,重度AR患者5年生存率仅为30%。心脏瓣膜
经导管主动脉瓣膜置换术通过微创手段换瓣
经导管主动脉瓣膜置换术(TAVR/TAVI)是针对主动脉瓣膜疾病(尤其是AS)患者外科手术不耐受情况下的主要治疗方法;TAVR作为一种介入治疗技术,其最大特点是无需开胸、主要通过经股入路完成主动脉瓣膜置换术。
TAVR定义及手术过程:传统开胸手术需要在全身麻醉和体外循环支持下开胸换瓣,30%-50%的主动脉瓣膜病患者身体无法耐受。TAVR是指通过血管/心尖作为入路,将组装完备的人工主动脉瓣经导管置入到病变的主动脉瓣处,在功能上完成主动脉瓣的置换。TAVR作为一种微创介入治疗手段,具有手术风险低、高危患者耐受性强的优势,目前已成为未来心脏瓣膜治疗方法的发展趋势。
我国TAVR适应症已扩展到手术低危患者
我国建议TAVR适合重度AS和单纯性AR:根据《经导管主动脉瓣置换术中国专家共识(更新版)》,TAVR目前主要用于治疗重度主动脉瓣狭窄(AS)和单纯性主动脉瓣反流(AR)。
相比年专家共识,标准极大放宽:1)重度AS定义主动脉瓣口面积放宽至1.0cm2(原先为0.8cm2);2)年龄≥70岁的低危AS患者纳入相对适应证;3)60~70岁有机会得到TAVR治疗;4)绝对适应症放宽至中高危;5)首次提出单纯性AR适用,但目前国内外仍缺乏足够临床证据,仍属于超适应症使用。
二尖瓣/三尖瓣治疗领域初探:百舸争流
二尖瓣反流疾病概览
二尖瓣反流是发病率最高的心脏瓣膜性疾病。二尖瓣常见疾病可分为:二尖瓣反流(MR)及二尖瓣狭窄(MS),其中MR是一种可由多种病因导致、以收缩期血流由左心室反流至心房为特征的瓣膜性心脏病。MR患者占所有二尖瓣反流疾病患者65%,约占所有心脏瓣膜疾病的50%,未经治疗的MR患者1年和5年死亡率分别为20%和50%。
MR主要包括DMR(原发性二尖瓣反流)和FMR(功能性二尖瓣反流),其中FMR占MR总数的3/4。在临床诊疗指南中依据Carpentier分型,根据二尖瓣活动度将MR分为TypeⅠ(正常)、TypeⅡ(过度)和TypeⅢ(受限)。
经导管二尖瓣修复及置换
经导管二尖瓣修复术(TMVr):根据技术原理可以分为以下几类:①经导管缘对缘二尖瓣修复术(TEER),代表产品包括MitraClip和PASCAL系统;②经导管间接二尖瓣环成形术(Carillon系统);③经导管二尖瓣人工腱索的置入(NeoChord);④经导管直接瓣环成形术(Cardioband系统和Mitralign)。
经导管二尖瓣置换术(TMVR):类似TAVR,经外周血管或者经心尖途径,将人工瓣膜锚定在二尖瓣的病变位置。
纵览全球二尖瓣修复/置换治疗领域,TEER是最早实现广泛商业化植入的技术。雅培的MitraClip和爱德华的PASCAL均已拿到FDA注册证,但适应症人群不足,需要对患者进行严格筛选;TMVR可以几乎应对所有病变,但技术尚未成熟、安全性较低、临床数据不足。TMVR技术一旦突破可大量弥补MR患者治疗空白。
中国二尖瓣反流病患者人数及市场空间预测
外科手术仅能覆盖需要手术干预治疗人群的0.5%。据推断,我国成人中度及以上MR人群数量超过万人,需要手术干预治疗人群超过万人,而外科手术由于风险大,技术壁垒高,每年仅能覆盖4万人,有巨大市场缺口。
中国年TMV介入市场规模约17亿元。我国经导管二尖瓣介入治疗市场预计将从年的人民币万元增加至年的人民币17.35亿元,年至年的复合年增长率为.8%,而年的经导管二尖瓣介入治疗市场预计将达到人民币89.43亿元。
技术特征决定TAVR产品核心竞争力
不同TAVR产品的技术路径
不同TAVR产品所采用的技术路径不同。按照瓣叶材质可分为猪心包和牛心包;按照手术入路可分为经股、经心尖、经锁骨下动脉/腋动脉、经主动脉和经劲动脉;按照膨胀机制可分为自膨胀式、球囊扩张式、机械膨胀式和其他。
瓣膜材质:牛心包材质是TAVR主流
瓣膜发展趋势:从最早的机械瓣(A-C:包括双叶瓣、斜碟瓣、球笼瓣),到生物瓣(D-F)再到最新的介入瓣(G、H),心脏瓣膜经历了三代技术革新。置入机械瓣后需终生进行抗凝治疗,且有血栓及出血风险;生物瓣膜其有较好的生物相容性,只需短期抗凝,血流动力学性能更为优良,但容易出现钙化、破损以及撕裂等问题。评价生物瓣膜最重要的两个指标:良好的耐久性和优异的血流动力学表现。
牛心包的耐久性和血流动力学更强。按照瓣膜材质分类,生物瓣可分为猪心包瓣和牛心包瓣。与猪心包瓣相比,牛心包瓣的耐久性及血液动力学性能较好,降低了术后并发症的风险。根据弗若斯特沙利文统计,牛心包已主导全球TAVR市场(超过55%市场份额)和几乎整个全球SAVR市场。
器械入路:经股入路最受市场青睐
经股动脉是TAVR主流入路。目前市面上TAVR的主流入路为经股动脉方法,截止年全球已完成40万例TAVR手术中,大约95%是经股,其余仅占5%。经股入路具有创伤小、避免手术切口等优点,因此成为大多数医生的首选方法。当周边血管条件不够时,可考虑经心尖入路(TA)。虽然TA路径较短,但更可能造成感染,死亡和并发症的风险也会增加。由于TA市场过小,曾获CE批准的Medtronic和JenaValve的TAVR产品均在年前后退出市场。
研发更细的输送系统是攻坚难题。主流的输送系统尺寸是14F-22F,降低输送系统尺寸可以降低血管并发症,同时可以满足不能经股介入的患者的诊疗需求,目前中国约有10%的ssAS(重度有症状性主动脉瓣狭窄)患者不能经股动脉。更细的输送系统天然伴随瓣膜尺寸压缩和收纳等一系列工程学难题,也是各厂家诸多研发难题之一。
膨胀机制:球扩瓣vs自膨瓣,临床需求占主导
一项Meta分析及诸多研究比较了球扩瓣(SAPIEN)和自扩瓣(Evolut/ACURATEne/PORTICO)的临床结局,患者术后中期结果差异很小。球扩瓣的瓣周漏和房室传导阻滞表现较好,自扩瓣的瓣膜-患者不匹配率较低。
从临床经验来看,球扩瓣对年轻患者TAVR日后冠脉处理更有利,而针对Type0二叶瓣(BAV)、钙化很轻的主动脉瓣病变,自膨瓣膜可能更合适。随着可回收系统支持自膨瓣回收及重定位,自膨瓣的地位有待进一步提升。
我国TAVR即将迎来加速扩张期
TAVR有望取代SAVR成为主流
SAVR(SurgicalAortic-ValveReplacement)外科主动脉瓣置换术,是指通过开胸手术治疗严重主动脉狭窄的疗法。由于SAVR存在手术风险较高、高龄患者难以耐受等缺点,TAVR最早成为SAVR不耐受患者的选择;随着TAVR技术不断成熟和发展、微创理念深入人心,TAVR也逐渐被临床尝试向低龄患者拓展或超适应症使用。
TAVR本质上是血管介入手术。不同于SAVR作为一种标准的外科开胸手术,TAVR本质上是血管介入手术,是一种仅通过股动脉(经股入路)穿刺并可实现瓣膜置换的微创手术。术中患者很少发生出血,术后恢复速度快,更符合国际推崇的微创理念。TAVR在临床上的实际应用也多由心血管外科或心内科医师来完成。
多学科配合是TAVR早期起量的必备条件
一台TAVR的完成需要多学科配合。TAVR是一种复杂、高风险的技术,其开展需心内科、心外科、影像科、麻醉科等多学科的协同配合,因此很有必要建立一支多学科心脏团队(multipledisciplinaryheartteam,MDHT)。一个完整的心脏瓣膜团队包括心血管内科医生团队、影像评估医生团队、瓣膜病介入医生团队、心血管外科手术医生团队、麻醉科医生团队、护理团队及术后康复团队。MDHT组建后的人员协作质量直接决定了TAVR前期手术质量,若团队配合不好会直接影响该中心的起步以及TAVR后续起量。
TAVR短期放量受限于国内术者教育
TAVR学习曲线较长。实施一例完整的TAVR手术相比传统的SAVR临床路径有很大区别,其中最难的学习门槛在于超声影像评估。主要术者对超声切面的理解以及和超声团队的合作是TAVR能否在未来继续顺利开展TAVR的重要决定因素。
TAVR例数过百是成熟标志。一项针对美国家医院约4.3万例TAVR手术的TVT注册研究分析表明,第1例至第例的结果差异最为明显;年AATS/ACC/SCAI/STS专家共识,对新的TAVR项目提出了具体建议:介入心脏病专家要有≥例TAVR经验(其中50例为主要术者)才能保证一定质量的临床结局。
全球瓣膜行业发展趋势及我国标的介绍
爱德华生命科学:TAVR先驱,全球龙头
爱德华开创TAVR治疗先河。爱德华生命科学公司(EdwardsLifesciences)是全球TAVR治疗领域的领导者。爱德华于年收购初创公司PercutaneousValveTechnologies(PVT)后,PVT瓣膜演变为爱德华第一代产品SAPIEN。SAPIEN于年首次获得CE批准,随后于年首次获得美国FDA批准,正式开创了TAVR商业化时代。
SAPIEN3于年在中国获批,成为行业标杆。爱德华最新产品SAPIEN3于年6月在中国获批上市。SAPIEN系列产品核心特点是:1)通过球囊导管扩张方式撑开瓣膜成型;2)需要原有瓣膜钙化提供径向支撑力,形成环中瓣。SAPIEN系列是球扩瓣的行业标杆级别,全球市场占比60%,年净销售额3.4亿美元,年植入量超过10万例。
美敦力:开辟自膨瓣膜体系,紧跟爱德华步伐
通过收购成为全球第二大TAVR玩家。年美敦力收购主动脉瓣膜独角兽CoreValve,届时CoreValve全球植入量已达多例。年,美敦力主动脉瓣膜系统CoreValve获得FDA批准,成为爱德华的强劲对手。此后十年,美敦力相继推出了EvolutR、EvolutPRO、EvolutPRO+三款治疗方案。美敦力EvolutPRO于年12月获NMPA批在中国上市,其最新产品EvolutFX于年8月获得美国FDA批准。美敦力TAVR产品全球植入量累计超过40万例。
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